新疆克孜勒苏柯尔克孜自治州三个民族急性心肌梗死患者的临床特征和冠状动脉病变特点的分析

毕超 姜婷 王魏魏 李春雨 陈君 赵鹏程 曹瑞莹 陈彦,5

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)从病理学角度可定义为心肌缺血所致心肌细胞坏死[1],从临床角度则是指在有急性心肌缺血证据的情况下,存在由心肌标志物异常检测出的急性心肌损伤[2]。通常情况下,心肌梗死的主要病因为在冠状动脉不稳定粥样硬化斑块破裂或冠状动脉内皮糜烂基础上发生血小板活化,并发血栓形成,导致冠状动脉血管持续、完全闭塞[3]。相关资料统计显示,在≥20岁的美国人中,AMI的总体患病率为3.0%,大约每40 s就有1人发生AMI,每年约有60.5万人初发心梗,20万人再发心梗,其中约有11万人死亡[4]。另据统计,我国AMI患病人数约为250万[5],死亡率呈上升趋势,住院费用平均增速远高于国内生产总值增速[6]。AMI的防治已成为一项重大的公共卫生问题,针对不同地区、不同民族AMI患者的临床特征及冠状动脉病变特点,采取及时有效的预防及治疗措施对降低我国AMI发病率及死亡率至关重要。

冠心病的临床特征及冠脉病变特点具有地区、民族及种族差异性,且这种差异性与冠脉病变严重程度亦具有一定相关性[7-9]。我国新疆维吾尔自治区既是多民族聚居地,也是AMI等心血管疾病的高发地区。边疆少数民族居民的生活方式、饮食习惯、宗教信仰及遗传基因等不同于我国沿海及内陆地区居民,这些可能导致其心血管病变与其他地区居民相比有所差异。然而,关于新疆地区不同民族AMI患者冠脉病变特点的文献研究资料较少,有关汉族、维吾尔族及柯尔克孜族AMI患者冠脉病变特点差异的研究更是鲜有报道。笔者通过回顾性分析，探讨新疆地区汉族、维族及柯族三个民族AMI患者的临床特征及其冠脉病变特点异同,为更加有效开展AMI的预防及临床诊疗工作提供理论及数据支持,为在新疆地区建设发展壮大急诊五大中心之一胸痛中心积累相关经验。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)患者出现心肌标志物升高或升高后降低同时伴有典型的胸痛症状或特征性心电图改变,或入院时能够提供具有诊断价值的病史资料。(2)患者在院期间相关病史资料准确详细。(3)各项实验室检查结果数据完整。(4)行冠状动脉造影检查且相关手术记录完整。排除标准:(1)罹患先天性心脏病、心肌炎、心肌病、大动脉疾病、血管先天发育异常、重症感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病及风湿免疫系统疾病的患者。(2)在外科及介入手术等医疗行为过程中发生AMI的患者。(3)汉族、维族、柯族三个民族外其他民族的患者(4)数据及资料不全甚至缺失的患者。(5)未行冠状动脉造影检查的患者。(6)其他原因导致胸痛的患者。共纳入克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院2017年1月至2019年1月临床可疑AMI并行冠状动脉造影后确诊为AMI患者的临床数据资料进行回顾性分析研究,其中男性150例,女性42例;年龄30～89岁,平均(61.99±12.07)岁。

二、方法

(一)研究分组

1.根据民族不同,将全体患者分为汉族组(40例)、维族组(100例)与柯族组(52例);将男性患者分为汉族男性组(28例)、维族男性组(78例)与柯族男性组(44例)(注:因本研究纳入样本量小,故未对女性患者进一步分组进行分析)。各组患者一般资料(年龄差)比较差异无统计学意义。

2.根据年龄不同,结合WHO年龄划分标准,将患者分为两组:青年组(年龄≤44周岁,14例)与非青年组(年龄>44周岁,178例)。各组患者一般资料(性别差)比较差异无统计学意义。

3.根据病情转归预后不同,将患者分为两组:生存组(167例)与死亡组(25例)。各组患者一般资料(年龄差、性别差)比较差异无统计学意义。

(二)资料收集

收集患者以下临床资料(注:动脉血压及实验室化验指标等相关数据均为患者发病首次测量及检验结果)。

1.一般情况:年龄、性别、民族、体重指数(body mass index,BMI)、吸烟史、饮酒史,既往经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)史、冠心病家族史、既往疾病史(高血压病、糖尿病、慢性肾病等)。

2.动脉血压:收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)。

3.实验室化验指标:血常规:白细胞计数(white blood cell,WBC)、中性粒细胞比值(neutrophilic granulocyte%,NE%)、红细胞计数(red blood cell,RBC)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板计数(platelet,PLT);生化:总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C )、脂蛋白a[lipoprotein a,LP(a)]、载脂蛋白AⅠ(apolipoprotein AⅠ,apoAⅠ)、载脂蛋白B(apolipoprotein B,apoB)、尿酸(uric acid,UA)、肌酐(creatinine,Cr);凝血功能:凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen,FIB)、D-二聚体(D-Dimer);心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)、B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、C反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

4.冠状动脉造影检查结果:病变血管支数、罪犯血管及评估冠脉病变程度(冠脉病变分型、 Gensini评分)。

三、诊断与评判标准

1.AMI诊断标准

心肌坏死标志物(最好为肌钙蛋白)升高超过参考值上限(URL)99百分位值并有动态变化,同时伴有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)缺血症状。(2)心电图示新发的心肌缺血改变(新发的ST段改变或左束支传导阻滞)。(3)心电图示病理性Q波。(4)影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或活力心肌丧失[10]。

2.相关危险因素诊断标准

(1)血脂异常参照《中国成人血脂异常防治指南》[11]2007版标准:TC≥5.18 mmol/L和(或)TG≥1.70 mmol/L和(或) LDL-C≥3.37 mmol/L和(或)HDL-C≤1.04 mmol/L。

(2)高血压根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[12]定义为在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量诊室血压,SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和(或) DBP≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90 mmHg,也诊断为高血压。

(3)糖尿病根据WHO (1999年) 标准[13]定义为糖尿病症状加随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

(4)BMI=体重(kg)/身高2(m2),以BMI 24为中国成人超重界限,BMI 28为肥胖界限[14]。

(5)吸烟史定义为连续吸烟1年以上,且每天吸烟≥1支,戒烟定义为已完全戒烟1年以上[15]。

(6)饮酒史定义为饮酒>2次/周,且每次>100 mL(白酒)[15]。

(7)冠心病家族史是指一级亲属(父母、同父同母的兄弟姐妹)患有冠心病。

3.冠状动脉病变严重程度评判标准

冠状动脉造影术(coronary angiography,CAG)采用Judkin's法[16],左冠状动脉行左前斜位、右前斜位、蜘蛛位或完全左侧位造影,右冠状动脉行左前斜位加右前斜位造影。由计算机辅助系统测定冠状动脉狭窄程度,判断标准采用直径法,血管狭窄≥50%为CAG阳性,即可明确诊断为冠状动脉狭窄。冠状动脉病变范围分左主干(left main coronary artery,LM)、左前降支(left anterior descending,LAD)、左回旋支(left circumflex artery,LCX)、右冠状动脉(right coronary artery,RCA),主要分支如对角支病变归属于所属主支。病变累及上述的1支、2支、3支分别计为单支、双支、三支病变。累及LM时计为双支病变。

4.冠脉病变分型[17]

1988年美国心脏病学会和美国心脏协会ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性,将冠状动脉病变分为A、B、C三型,是临床广泛应用的分型标准。

5.Gensini评分系统[18]

对每支冠状动脉病变狭窄程度进行定量评定,再根据不同冠脉分支确定相应系数,以每一冠状动脉的狭窄基本评分乘以该病变部位的系数,即为该病变血管的评分,各病变血管得分总和即为该患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分。

四、统计学分析

结 果

本研究收集整理2017年01月至2019年01月在克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院明确诊断为AMI并行冠状动脉造影手术患者的临床数据资料,最终纳入192例AMI患者,其中汉族40例(20.83%),维吾尔族100例(52.08%),柯族52例(27.08%)。25例AMI患者最终死亡,其中汉族组、维族组及柯族组患者的病死率分别为30.00%(12/40),7.00%(7/100),11.54%(6/52)。

一、三个民族AMI患者一般情况及临床特征

汉族组、维族组及柯族组患者平均年龄分别为(63.20±12.89)岁,(61.62±12.04)岁,(61.77±11.64)岁。男性患者比例分别为70.00%(28/40),78.00%(78/100),84.60%(44/52)。三组患者在年龄与性别构成比例方面差异无统计学意义,且平均发病年龄均在61周岁以上,男性患者所占比例均在70.00%以上,远高于女性患者。少数民族组患者(维族组及柯族组)BMI水平高于汉族组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者在吸烟史方面差异无统计学意义,但在饮酒史方面维族、柯族两组患者饮酒率均高于汉族组患者,差异有统计学意义(P<0.017)。三组患者在既往病史(包括既往PCI史、糖尿病、慢性肾病、高胆固醇血症、高甘油三酯血症)及家族史方面差异无统计学意义,但汉族组患者罹患高血压的比例高于维族组患者,差异有统计学意义(P<0.017)。三组患者的血压水平(SBP及DBP)差异有统计学意义,柯族组患者血压>维族组患者血压>汉族组患者血压 (P<0.05)。在抽血化验指标方面,三组患者的WBC计数、RBC计数、PLT计数、Hcy水平、cTnT水平及BNP水平差异有统计学意义,具体为维族组患者WBC计数高于汉族组患者(P<0.05),维族组患者Hcy水平高于柯汉两族组患者(P<0.05),柯族组患者BNP水平高于汉族组患者(P<0.05),少数民族两组患者RBC计数、PLT计数及cTnT水平均高于汉族组患者(P<0.05),而NE%、Hb、TC、TG、LDL-C、HDL-C、LP(a)、载脂蛋白a、载脂蛋白b、尿酸、CRP、PT、APTT及D-二聚体等指标间差异无统计学意义。见表1。

表1 三个民族AMI患者一般情况及临床特征比较[例,(%)]

注：汉族组与维族组比较：aP<0.05，汉族组与柯族组比较：bP<0.05，维族组与柯族组比较：cP<0.05，汉族组与维族组相比：dP<0.017，汉族组与柯族组相比：eP<0.017，维族组与柯族组相比：fP<0.017；SBP为收缩压，DBP为舒张压，WBC为白细胞，NE%为中性粒细胞比值，RBC为红细胞，Hb为血红蛋白，PLT为血小板，TC为总胆固醇，TG为甘油三酯，LDL-C为低密度脂蛋白，HDL-C为高密度脂蛋白，LP(a)为脂蛋白a，apoAⅠ为载脂蛋白AⅠ，apoB为载脂蛋白B，UA为尿酸，Cr为肌酐，PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间，FIB为纤维蛋白原，cTnT为心肌肌钙蛋白T，BNP为B型脑钠肽，CRP为C反应蛋白，Hcy为同型半胱氨酸

二、不同分组的AMI患者冠脉病变特点

1. 三个民族AMI患者冠脉病变特点

在病变血管支数分布方面,三组患者间差异有统计学意义(P<0.05):维汉两族组患者三支病变比例高于柯族组患者,柯族组患者单支病变比例高于维汉两族组患者。三组患者在罪犯血管分布方面差异无统计学意义,冠脉病变主要累及血管依次为LAD、RCA、LCX和LM。冠脉病变分型方面,三组患者间差异有统计学意义(P<0.05):汉族组患者A型病变比例高于维柯两族组患者,维柯两族组患者B型病变比例高于汉族组患者。维汉两族组患者Gensini评分高于柯族组患者(P<0.05)。 见表2。

2.三个民族男性AMI患者冠脉病变特点

在病变血管支数分布方面,三组患者间差异有统计学意义(P<0.05):柯族男性组患者单支病变比例高于汉族男性组患者,汉族男性组患者三支病变比例高于维柯两族男性组患者。三组患者在罪犯血管分布方面差异无统计学意义且冠脉病变主要累及血管依次为LAD、RCA、LCX和LM。冠脉病变分型方面,三组患者间差异有统计学意义(P<0.05):汉族男性组患者A型病变比例高于柯族男性组患者,柯族男性组患者B型病变比例高于汉族男性组患者。维汉两族男性组患者Gensini评分高于柯族男性组患者(P<0.05)。见表3

3.青年组与非青年组AMI患者冠脉病变特点

青年组与非青年组两组患者相比,在病变血管支数分布方面差异有统计学意义(P<0.05):青年组患者零支病变及单支病变比例高于非青年组患者,而非青年组患者三支病变比例则高于青年组患者。两组患者在冠脉病变分型分布方面差异均无统计学意义。青年组患者罪犯血管分布与非青年组患者相比差异有统计学意义(P<0.05):青年组患者罪犯血管为LCX的比例高于非青年组患者。两组患者在Gensini评分方面则差异无统计学意义。见表4。

表2 三个民族AMI患者冠脉病变特点比较

注:汉族组与维族组比较：aP<0.05，汉族组与柯族组比较：bP<0.05，维族组与柯族组比较：cP<0.05，汉族组与维族组相比：dP<0.017，汉族组与柯族组相比：eP<0.017，维族组与柯族组相比：fP<0.017；LAD为左前降支，LCX为左回旋支，RCA为右冠状动脉，LM为左主干

表3 三个民族男性AMI患者冠脉病变特点比较

注:汉族组与维族组比较：aP<0.05，汉族组与柯族组比较：bP<0.05，维族组与柯族组比较：cP<0.05，汉族组与维族组相比：dP<0.017，汉族组与柯族组相比：eP<0.017，维族组与柯族组相比：fP<0.017；LAD为左前降支，LCX为左回旋支，RCA为右冠状动脉，LM为左主干

表4 青年组与非青年组AMI患者冠脉病变特点比较

注:LAD为左前降支，LCX为左回旋支，RCA为右冠状动脉，LM为左主干

4.生存组与死亡组AMI患者冠脉病变特点

生存组与死亡组两组患者相比,在病变血管支数及罪犯血管分布方面差异均无统计学意义,且冠脉病变主要累及血管顺序依次为LAD、RCA、LCX和LM。生存组患者冠脉病变分型分布与死亡组患者相比差异有统计学意义(P<0.05):死亡组患者B型病变比例高于生存组患者,而A型病变比例则低于生存组患者,两组患者在C型病变比例方面无显著差异。生存组患者Gensini评分低于死亡组患者,其差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 生存组与死亡组AMI患者冠脉病变特点比较

注：LAD为左前降支，LCX为左回旋支，RCA为右冠状动脉，LM为左主干

讨 论

AMI是急诊一线临床工作中常见的高危疾病。在我国,AMI发病呈现低龄化及死亡率上升的态势,医疗费用负担沉重,防治工作形势严峻。本研究组立足临床,以新疆克州地区汉族、维族及柯族这三个民族AMI患者为研究对象,针对其临床特征及冠状动脉病变特点进行研究分析。

一、三个民族AMI患者临床特征比较的分析

本研究分析比较汉族、维族及柯族三个民族AMI患者的一般情况及临床特征,发现少数民族组患者BMI水平高于汉族组患者,维族、柯族两组患者饮酒率均高于汉族组患者,柯族组患者血压>维族组患者血压>汉族组患者血压,维族组患者WBC计数高于汉族组患者,维族组患者Hcy水平高于柯汉两族组患者,柯族组患者BNP水平高于汉族组患者。少数民族两组患者RBC计数、PLT计数及cTnT水平均高于汉族组患者。三个民族在饮食习惯上存在差异,维柯两族以肉类及奶制品为主食,多油腻食物,喜饮酒,一日三餐中以晚餐最为丰盛,上述饮食习惯导致维柯两族肥胖者较汉族多,饮酒率高,但三组患者在血脂异常方面差异无统计学意义。考虑维柯两族饮食中多有洋葱等蔬菜,洋葱中富含的多种物质已被证实具有降脂等药理功效[19],在对其他民族及种族人群进行AMI一级预防时可将此作为参考。有研究表明血压与海拔高度存在一定相关性,海拔每升高1 000 m血压约上升10～20 mmHg/5～10 mmHg[20],柯族多居住在高海拔地区,故而三组患者之间的血压差异可能与此有一定关联。本研究纳入样本量较小,拟后期纳入更大样本进一步分析其临床特征及危险因素以更好指导边疆地区开展AMI预防工作。

二、冠脉病变特点的分析

1.冠脉病变部位方面:首先从病理生理角度看,动脉粥样硬化易发于血流动力学变化大及血管成角或分叉的部位,冠状动脉近侧段因承受心脏收缩力及主动脉血流剪切力的双重负担故而易发生动脉粥样硬化。LCX为左冠状动脉的直接延续,沿前室间沟下行,下行至心尖,或绕过心尖止于后室间沟中下1/3处,可与后室间支末梢相吻合形成包绕[21],LCX走形长且供血区域以左室前壁为主,在心脏搏动过程中需承受较其他血管更大的血流动力学变化,国外研究表明LM直径较LCX等其他血管粗[22],且走行短直,承受较大的血流动力学变化的概率低,故而LCX是冠脉病变最易发生的部位,而LM则是最不易发生的部位。其次从临床研究角度看,多位学者针对不同民族及种族冠心病患者冠状动脉病变差异进行分析,结果均显示冠脉病变主要累及血管依次为LAD、RCA、LCX和LM[15, 23-26]。再从尸体解剖角度看,尸检资料统计显示冠状动脉粥样硬化最常发生于LAD,其次为RCA,再次为LCX及LM[27]。本研究结果亦得出汉族、维族及柯族三组AMI患者冠脉病变罪犯血管依次为LAD、RCA、LCX和LM,这与先前的研究结果相一致。

2.冠脉病变民族差异方面:本研究结果表明维汉两族组患者三支病变比例高于柯族组患者,柯族组患者单支病变比例高于维汉两族组患者。汉族组患者冠脉病变以A型为主,A型病变比例高于维柯两族组患者,而维柯两族组患者冠脉病变以B型为主,B型病变比例高于汉族组患者。汉族组患者C型病变比例低于维族组患者,但两组之间未见统计学差异。维汉两族组患者Gensini评分高于柯族组患者,而维汉两族组患者Gensini评分差异无统计学意义。其他学者既往研究显示,未见针对柯族患者冠脉病变特点分析的相关中英文文献。克州地处帕米尔高原,地域宽广,境内多山,山地占全州总面积90%以上,最低处海拔1 197 m,最高处海拔7 719 m,相对高差6 522 m,而柯族患者普遍居住在高海拔较为偏远的地区,部分病情危重的柯族患者无法赶至医院就诊治疗。不可忽视的是,柯族患者缺乏相关医学知识,对AMI认识不足,造成就医率低下。此外,尽管国家投入大量人力物力财力积极开展边疆地区健康扶贫工作,贫困居民医疗报销比例高达98%,但仍有部分贫困患者因种种原因未能就医治疗。因此笔者认为研究结果存在一定偏倚,在后期研究中,可扩大样本量深入基层进行多中心研究从而进一步完善结果。

3.冠脉病变年龄差异方面:本研究发现青年组患者单支病变最为多见,单支病变比例高于非青年组患者,而非青年组患者以三支病变最为多见,非青年组患者三支病变比例高于青年组患者。两组患者在Gensini评分方面差异无统计学意义。这与既往针对其他种族或民族人群的研究结果相符[26, 28-30]。分析上述结果原因,与年轻患者相比,老年AMI患者具有更加复杂的冠脉病变和高风险的并发症,更倾向于患有高血压、糖尿病等基础疾病[31],而青年组AMI患者自身血管条件及功能优于非青年组患者且较少合并基础疾病,以上所述还需深入研究以进一步明确。本研究还发现青年组患者零支病变比例高于非青年组患者,这一点与以往研究结果不全一致[26, 32],笔者认为,除外本研究纳入青年组患者样本量小造成一定偏倚可能之外,部分青年组患者在各种诱因下冠状动脉突发剧烈痉挛出现短暂闭塞或冠状动脉内血栓发生自溶后血管再通是导致上述结果的可能原因。对于这类患者应采取预防相关危险因素,缓解冠脉痉挛及强化双抗的治疗策略。

三、冠脉病变与预后的关系

本研究发现死亡组患者三支病变比例高于生存组患者,但差异无统计学意义,与既往结果有所不符[33],考虑本研究样本量较小所致,拟在后期研究中进一步扩大样本量完善研究结果。

四、研究局限

由于种种原因,本研究具有一定局限性,包括:(1)因时间、人力及研究者经验、知识储备等条件所限,本研究为单中心研究,样本量有限,仅收集了新疆克州人民医院AMI患者的临床数据,而未纳入新疆其他地区不同等级医院AMI患者进行调查研究,在后续研究中,可扩大样本量深入基层进行多中心研究从而增加结果的可信度和严谨性。(2)本研究为回顾性研究,在收集临床数据的过程中存在部分数据采集不全等问题,尽管研究者已尽力整理收集所需临床数据,但仍影响数据的可获得性,希望在后续研究中有所改进。(3)本研究未对AMI患者冠脉造影检查及治疗前后TIMI血流分级、是否使用球囊扩张,植入支架的枚数及总长度,是否使用IABP等项目进行分析研究,笔者期待能在后续研究中进一步完善。