不同年龄段小儿急性颅脑损伤临床特点分析

王衍刚 张俊杰 杜顺利 吴佳斌

小儿颅脑损伤临床常见,由于小儿特殊的生理特点,其颅脑损伤的临床表现和预后与成人存在较大差异,需不断总结小儿颅脑损伤特点,以优化诊治流程及治疗水平[1-2]。现将焦作市人民医院神经外科自2016年1月至2018年1月收治的10岁以下小儿颅脑损伤病例资料分年龄段报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:均有明确颅脑损伤病史,因颅脑损伤就诊,且在受伤24 h内入我院住院治疗。排除标准:(1)颅脑损伤病史不明确。(2)患儿就诊时颅脑损伤已超过24 h。(3)年龄超过10岁的患者。回顾性分析焦作市人民医院神经外科 2016年1月至 2018年1月收治的全部0～10岁小儿颅脑损伤患儿共130例,其中男性72例,女性 58例;年龄0～10岁,平均(4.12±0.63)岁。

二、方法

(一)研究分组

将患儿按年龄分为两组:0～5岁组和6～10岁组。所有患儿在受伤24 h内完善相关检查,根据病情行颅脑CT检查并动态复查颅脑CT,可配合患儿行颅脑磁共振检查,部分不能配合检查或无明显神经功能障碍患儿均行密切观察,无明显异常则未行影像学检查。

(二)伤因分类

致伤机制分为跌倒、交通事故、高处坠落伤、外力打击、撞击、挤压、产伤等,其中将<1 m处坠落伤归入跌倒组,≥1 m处坠落伤称为高处坠落伤。

(三)创伤类型及伤情判断

受伤类型分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。根据受伤后颅脑CT及磁共振检查结果、症状及查体所见等综合判断患儿损伤类型。伤情判断:5岁及以下小儿伤情判断采用5岁以下分级表达法[2]对患儿进行颅脑损伤分级(表1),6～10岁儿童采用格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale,GCS)。

表1 5岁以下小儿急性颅脑损伤分级标准

注:GCS为格拉斯哥昏迷评分,Ⅰ级为轻度颅脑损伤,Ⅱ～Ⅲ级为中度颅脑损伤,Ⅳ～Ⅴ级为重度颅脑损伤

(四)治疗方法

根据病情及颅脑损伤治疗原则进行救治,主要分为:(1)非手术治疗,采用密切观察病情,予以相应药物治疗等措施。(2)开颅手术治疗,主要手术方式有颅骨凹陷骨折复位术、硬膜外血肿清除术,硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压术等。(3)其他有创操作,采用头皮清创缝合术、头皮血肿穿刺抽吸术以及其他外科手术方式治疗合并伤。

(五)预后随访

对所有出院患儿进行随访,在出院3个月时对患儿进GOS评分评估预后。

三、观察指标

对两组性别、致伤原因、受伤类型、严重程度、治疗及预后等方面进行对比研究,分析其差异性。

四、统计学分析

应用SPSS 19.0 统计软件,计数资料比较采用χ2检验或校正的χ2检验,样本量<40的计数资料采用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

共纳入符合标准患儿130例,其中男性72例,女性58例,0～5岁组91例(69.5%),6～10岁组39例(30.5%)。0～5岁年龄段颅脑损伤发病率更高(P<0.05);但0～5岁组男女发病率相当,而6～10岁组男性患儿发病率明显高于女性患儿(P<0.05)。见表2。

1.损伤机制及类型:主要致伤机制包括跌倒、交通事故、高处坠落伤、暴力打击等(表2)。跌倒是0～5岁组的主要致伤原因,交通事故及高处坠落伤是6～10岁组主要致伤原因,两组差异有统计学意义(P<0.05)。130例患者中闭合性颅脑损伤106例,开放性颅脑损伤24例。6～10岁组开放性颅脑损伤发生率(28.2%)高于0～5岁组(14.3%)(P<0.05)。主要原发伤及继发伤见表2。

表2 两组颅脑创伤患儿临床一般情况及治疗方式(例，%)

6～10岁组患儿急性硬膜外血肿发生率(46.2%)高于0～5岁组(20.9%)(P<0.05)。入院时按GCS评分分级,130例患儿中轻型颅脑损伤105例(80.8%),中型颅脑损伤17例(13.1%),重型颅脑损伤8例(6.1%)(表4)。两组均以轻型颅脑损伤为主,差异无统计学意义(P<0.05)。

2.治疗手段：130例患者中84例(64.6%)采用保守治疗,两组主要治疗手段均为保守治疗,通过密切观察病情以及药物治疗等方法,均获得病情改善。23例(17.7%)患者患者采开颅手术治疗,0～5岁组12例,其中有9例(9.9%)行凹陷骨折复位术(包括2例同时行硬膜外血肿清除者),无去骨瓣减压及脑挫裂伤清除术病例,6～10岁组11例采开颅手术治疗,其中仅2例(5.1%)行凹陷骨折复位术(包括1例同时行硬膜外血肿清除者),有3例(7.7%)行去骨瓣减压术,差异均有统计学意义(P<0.05)。23例接受了其他有创治疗。见表3。

3.随访预后：130例患者均进行治疗后随访。按受伤3个月时随访的格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS),130例患者中恢复良好117例(90%),中残7例,重残3例,死亡3例。两组比较,GCS评分>4分的比例分别为:0～5岁组96.7%,6～10岁组92.3%,两组预后均较好,差异无统计学意义。见表4。

讨 论

小儿因其个体身心各方面发育不成熟,颅脑创伤发生率很高。小儿颅脑损伤有其特殊性,主要表现在致伤机制的不确定性,受伤后伤情评估的局限性,损伤后治疗的特殊性,不同年龄段小儿其颅脑损伤原因、严重程度、治疗方式有明显差异[1-3]。患儿受伤后问诊及体格检查的配合程度较差,患者的伤情评估需要参考GCS评分、瞳孔、颅脑影像及血液学化验等客观指标综合判断,而这些指标与患儿的意识及损伤的预后的有时存在不一致性,主要表现在一些较严重的颅脑损伤在得到合理的救治之后,可以得到明显超出成人预后的良好疗效,一些较轻的颅脑损伤可继发大面积的脑梗塞、严重的癫痫发作等,导致预后较差[1,4]。

1.致伤机制的差异

在不同的年龄段、不同的地域、不同的时代,婴幼儿颅脑损伤的受伤机制及特点可能有所不同[5-7]。Chong等[6]对参与泛亚洲创伤预后研究(the pan asian trauma outcomes study,PATOS)的八个医疗中心1 438名小儿颅脑损伤病例资料进行回顾性研究,评估损伤机制和严重后果之间的相关性,发现跌倒是2岁以下儿童颅脑损伤主要原因(82.9%),而道路交通事故损伤更容易发生在2岁及以上儿童(25.8%比11.1%)。与高收入国家相比,来自中等偏上及偏下收入国家的颅脑损伤儿童更容易受到道路交通事故损伤(51.4%和40.9% vs 10.9%,P<0.0001),并且预后更差(58.2%和28.4% vs 3.6%,P<0.0001)。在调整年龄、性别、伤害原因和国民总收入的影响后,与跌倒相比,交通事故伤害与严重的不良预后具有更显著的相关性,交通事故损伤是导致患儿死亡、气管插管以及手术的独立相关因素。Punchak等[7]报告，在撒哈拉以南非洲,交通事故、跌倒和暴力占儿童创伤脑损伤的3/2以上,通过对100例年龄<18岁的颅脑损伤患者进行研究,其中55%的患者是较轻微的颅脑损伤,其中道路交通事故是各年龄组中最主要的致伤原因,占75%。在乌干达西南部,大多数儿童神经创伤患者是没有在父母看护时发生交通事故导致的。本研究纳入130例患儿,其中男性明显多于女性,在6～10组主要为男性患儿;对比发现0～5岁及6～10岁年龄组患儿主要致伤原因均为跌倒/摔伤,但6～10岁组患儿因交通事故及坠落伤致伤明显增多,但两组总体受伤严重程度及预后无明显差异性,由于不同年龄段的伤情评定标准难以统一,这一结果存在一定不确定性。有必要进行广泛的多中心的研究,从而有针对性的加强对小儿颅脑损伤的评估。

表3 两组开颅手术方式对比(例，%)

表4 两组患儿颅脑创伤程度与预后(例，%)

2.临床影像学检查

由于小儿颅脑损伤的临床评估配合度差,其诊断往往要结合颅脑影像学检查,以脑CT和MRI检查为主,但是否所有颅脑损伤患儿均需行影像学检查仍值得探讨。2018年9月美国疾病控制与预防中心(centers for disease control and prevention,CDC)发布了儿童轻度创伤性脑损伤的诊断和管理指南[1],提出儿童轻度创伤性脑损伤的诊断和管理建议,认为不应将脑CT检查作为轻度创伤性脑损伤的常规检查,而应采用儿科急诊医疗应用研究网(pediatric emergency care applied research network,PECARN)决策规则进行病情判断,如果要行CT检查,需要权衡病情与X线辐射的利弊,并与患儿家属进行沟通。同样,脑MRI也不推荐作为轻度颅脑损伤的常规检查,尽管MRI可更清楚显示脑组织结构,且无X线辐射,但MRI检查耗时长,往往需要应用镇静药物,并且较CT检查价格更高[1,8]。据报道,急诊中心收治的轻度颅脑损伤患儿中仅有约7.5%的患儿有颅内损伤,具有以下危险因素者,发生严重脑损伤的可能性增加:(1)年龄<2岁。(2)呕吐。(3)意识丧失。(4)较严重的受伤机制。(5)逆行性遗忘。(6)非额叶头皮血肿。(7)格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)低于15分,(8)临床怀疑颅骨骨折。合并这些危险因素者,应密切观察并进一步决定是否需要检查脑CT[9]。在临床工作中常可遇到难以配合检查的颅脑创伤患儿,此时要根据病史及体格检查进行判断病情,并评估进行影像学检查的必要性。本研究纳入的轻型颅脑损伤的患儿中多例未进行头部影像学检查,只是进行了密切的临床观察。

3.临床手术治疗

据报道[2-3,10],小儿走路时跌倒在地板瓷砖上或自床沿坠落至地板上导致的颅脑损伤越来越多,发生颅骨骨折较为常见,小儿颅骨较薄,富于弹性,伤后易变形,发生骨折后多表现为线性骨折或凹陷骨折。目前研究认为[10-11],针对小儿颅骨凹陷骨折应放宽手术指征,对凹陷深度超过0.5 cm、凹陷面积较大或内凸骨折片较尖锐的,为避免影响患儿的脑组织发育或可能成为癫痫灶应及早手术复位;新生儿凹陷骨折,若骨折范围不大,深度未超过0.5 cm,且无癫痫发作,无局灶性体征者可不必手术,一般经数月后可自行复位,颅骨骨折对患儿的预后没有明显影响。颅骨骨折凹陷程度超过0.5 cm,压迫功能区,引发癫痫等,可行骨折片旁钻孔行凹陷骨折片撬起复位术等,对于骨折片凹陷较深,破碎较重,骨折片下合并硬膜外血肿、硬膜下血肿或者脑挫伤的患儿,单纯行骨折片撬起难以保证疗效,并可继发脑水肿、癫痫等,需行开颅骨瓣成形手术治疗,甚至行去骨瓣减压术,多可获得良好疗效[10-12]。本研究共开展颅骨凹陷骨折复位术11例,其中0～5岁组小儿9例,主要为“乒乓球”样凹陷骨折复位,采用凹陷骨折撬起或小骨瓣成形复位法,6～10岁组2例,为凹陷的骨折片成形复位,均恢复良好,6～10组3例患儿因脑挫伤及肿胀严重,行去骨瓣减压术,均预后良好。

4.颅脑损伤急性期临床特点

严重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等常见于车祸伤、高处坠落伤等,这些损伤常合并身体其他部位的骨折、出血、脏器破裂等,甚至并发失血性休克,病情较危重、预后差,死亡率高[13]。小儿由于体型小,血容量较少,往往少量出血即可导致循环血量急剧下降,迅速出现休克征象,甚至死亡[14]。研究认为,小儿颅脑创伤急性期具有以下特点:(1)生命体征变化快,易发生贫血及休克。(2)呕吐症状重,呼吸节律紊乱。(3)伤后癫痫发生率高。(4)小儿颅骨骨折特点及治疗与成人不同。(5)颅内出血进展及转归不同于成人。(6)小儿颅脑损伤后脑缺血改变。(7)原发脑损伤重但恢复能力强,预后较成人好[10]。颅脑创伤指南认为对需手术治疗的急性硬膜外血肿或硬膜下血肿行早期手术治疗可获得更好的预后,但对于小儿失血要非常重视,较大面积头皮下血肿、颅内出血以及于拟开颅手术的患儿,应在首先补充血容量情况下,再开始手术,术前术中应严密监测血压,并保持输液、输血通路通畅。围手术期注意对患儿凝血功能的检测,注意因补液量及脱水药物的合理应用,预防血栓形成及DIC的发生。本组中患儿凹陷骨折多伴有硬膜外血肿,可在手术中一并清除血肿,部分患儿伴有硬膜下血肿以及蛛网膜下腔出血,但血肿量一般较少,且血肿吸收较快,患儿的头痛等颅高压症状较成人明显较轻,这可能与患儿颅神经及脑发育的程度有一定关系。

5.总结

小儿颅脑损伤属于临床常见伤,多数为轻型颅脑损伤,恢复较好,但一些严重颅脑损伤往往可造成致命的后果,甚至造成患儿持续植物状态,给家庭和社会带来沉重的负担。因小儿个体性差异大,涉及多学科专业,这就需要我们积极总结临床经验,全面把握患儿病情,注意各个并发症的防治,积极而有预见性的进行治疗,通过及时合理的抢救治疗、细致临床护理、积极的康复锻炼,努力提高小儿颅脑损伤的疗效[15-17]。笔者通过对我单位收治的130例10岁以下小儿急性颅脑损伤病例资料进行回顾性分析，发现不同年龄段小儿颅脑创伤在受伤机制、治疗方式等方面存在明显差异；依据颅脑创伤的特点，早期采取积极有效的治疗措施，可改善预后，降低病死率及致残率。