类风湿关节炎伴发抑郁状态的中西医病因病机探讨

林小香 陈进春 邱明山

【摘 要】 类风湿关节炎患者常伴抑郁状态，西医学认为可能与“神经-内分泌-免疫系统”等相关。中医学认为，肝失疏泄，一方面使气血津液运行失常，痰浊瘀血形成，筋脉骨节为其所阻而为痹证；另一方面亦可致肝“喜条达而恶抑郁”的生理功能失衡，气机郁滞，情志不畅而引发郁病，终致痹证和郁病共病。目前，中西医结合已逐渐成为主要的治疗手段。

【关键词】 关节炎，类风湿；抑郁；痹证；中西医结合；病因病机

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢

性系统性致残性自身免疫性疾病，发病率为0.5%～1%，致残率为60%～80%[1]。国外将RA描述为“5D”疾病，即痛苦（Discomfort）、残疾（Disability）、经济损失（Dollar lost）、药物中毒（Drug toxicity）、死亡（Death），足以说明RA危害的严重性[2]。因其病情反复、病程长、费用高，常导致患者心理和社会功能受到较大的影响[3]。而RA患者最常见的心理问题为抑

郁[4]。国内外较大规模的流行病学调查研究表明，20%～41%的RA患者伴抑郁症[3，5]。研究指出，RA患者伴抑郁状态时，常加重其疼痛，致治疗中断和预后恶化，降低生活质量，甚至增加患者自杀及死亡的发生率[6]。随着医学模式由单一的“生物医学”模式向“生物-心理-社会医学”模式的转变，RA患者心理健康问题越来越受到关注。研究指出，当RA患者出现易激惹、睡眠障碍、活力下降、兴趣索然、易疲劳、情感脆弱等心理狀态时，应引起临床医生的重视[7]。因此，深入探讨RA患者并发抑郁状态的病因病机及寻找有效的治疗方案具有重要的临床意义。

1 痰瘀致痹是RA发病的核心病机

RA属中医学“尪痹”“顽痹”等范畴。中医对RA的病因病机看法各异，基本病机有风寒（热）湿邪痹阻筋脉、流注骨节，气血亏虚，肝肾不足等；而痰浊、瘀血常使病情纷繁复杂。现代名老中医路志正、焦树德、朱良春等亦认为瘀血、痰浊在RA病情的转归中起关键作用。路志正[8]认为，痹证的治疗应佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品，以提高疗效，缩短病程。焦树德[9]认为，寒湿（热）贼风，痰浊瘀血，深入骨骱，胶结不散而成痹证。朱良春[10]认为，把痰瘀胶结作为重要病机来指导治疗，往往能取得满意疗效。唐先平[11]认为，风寒湿热外侵，痰瘀内生，邪盛标实，可致早期RA急性发作；而中晚期则以本虚为主，因病情反复，加之外邪入里，耗伤脏腑气血，痰浊瘀血内生，正虚邪恋而致。朱震等[12]通过对RA中医证素分布研究发现，瘀和痰既参与RA病理的产生，也是病程中的重要病理产物。因此，根据RA辨证分型的本质，治以舒畅气机、化痰活血的化痰通络法，且应贯穿于治疗的全程。

2 中医学对抑郁状态的认识

抑郁状态属中医学“郁病”范畴。倪红梅等[13]指出，若人体突然受到外界强烈或持久、超过机体承受范围的刺激，致气机失调，脏腑气血阴阳逆乱，而致郁病。由此可知，气机失调为郁病的关键。气机的紊乱致机体脏腑气血阴阳的平衡失常，从而影响病情的发生发展。若机体气郁不畅，气郁则湿不化，湿郁则生痰，而致痰气郁结；或郁而化火，火热蒸湿灼津而成无形之痰；气郁日久，由气及血而致血瘀，导致瘀血痰湿等病理产物合而致病。《黄帝内经》曰：“木郁达之。”由此可知，据五行生克制化，郁病的主要治则是“疏畅气机”。在临床辨证论治方面，配合活血化瘀、豁痰开窍、安养心神等法往往受益颇丰。

3 痹证与郁病共病的病因病机

清·陈士铎《辨证录·痹证门》曰：“人有肝气常逆，……夫肝痹是也。而肝之所以成痹者人知之乎？……于是肝之魂不能藏于肝中，乃越出而作惊也！”可见，肝脏功能正常与否是痹证和郁病共病的关键。而肝为气化之本，既疏泄无形之气，又贮藏有形之血，肝脏疏泄功能可影响他脏的功能。若肝失疏泄，一方面气血津液运行失常，可致气滞、血瘀、痰凝形成，筋脉骨节为痰瘀所阻发为痹病；另一方面亦可致肝“喜条达而恶抑郁”的生理功能失衡，气机郁滞、情志不畅而引发郁病，终致痹证和郁病共病。可见肝主疏泄功能失常是机体产生痰浊瘀血的要素，亦是痹证和郁病的关键病机。

4 抑郁概述

抑郁症是一种常见的精神障碍，其主要症状表现为显著而持久的情绪低落、明显的兴趣丧失、思维迟缓及精神运动性迟滞，可伴有失眠、食欲缺乏、体质量明显增加或降低，无价值感或自责、自罪，严重者可出现自杀意念和行为。在世界范围内，抑郁症的终身患病率为5.2%～19%，其遗传度为37%～43%[14]。抑郁症患者至少10%存在双相障碍，即病程中可见躁狂发作等表现，部分患者伴有明显的焦虑和运动性激越，严重的抑郁症患者则可出现幻觉等精神病症状[15]。而当患者具有抑郁症状但尚未达到抑郁症的病程标准或症状标准，即所谓的抑郁状态。处于抑郁状态的患者亦可因情绪低落、失眠、食欲缺乏等抑郁症状而影响生活

质量[16]。

5 RA患者抑郁的影响因素及西医学发病机制

5.1 RA患者抑郁的影响因素

5.1.1 社会学因素 研究发现，社会学因素包括性别、就业、受教育水平、社会角色活动、医学应对方式、患者的希望水平等为RA患者合并抑郁的可能因素，年龄、体质量指数、家庭月收入则与抑郁的发生无关[17-20]。

5.1.2 临床因素 患者病程、激素使用剂量、是否使用免疫抑制剂并非RA合并抑郁发生的直接因素，但关节疼痛数、关节肿胀数、DAS28评分、VAS评分、HAQ评分、关节功能评分、C-反应蛋白、类风湿因子、免疫球蛋白G可能是RA患者抑郁发生的因素之一[17，21-22]。

5.1.3 细胞因子 研究表明，白细胞介素-6（IL-6）

是RA合并抑郁的独立危险因素；抑炎性淋巴细胞调节因子包括调节性T细胞（Treg），B、T淋巴细胞衰减子（BTLA）等则与RA患者抑郁的发生呈现出负相关，RA患者免疫功能越低下，越容易发生抑郁；但JAK2、JAK3、STAT3、MMP-3、MMP-13水平则与抑郁的发生无关[17，20]。

5.2 RA抑郁的西医学发病机制 RA合并抑郁发病机制复杂，目前尚不明确，可能与下述病因病机相关。

5.2.1 神经-内分泌-免疫系统 朱跃兰等[23]认为，RA与抑郁在神经-内分泌-免疫方面有共同的病理基础，是RA合并抑郁的原因之一。LISITSINA等[24]发现，RA患者共病抑郁可能通过“细胞因子、下丘脑-垂体-肾上腺轴-单胺递质系统”的通路而产生。许成等[17]研究发现，IL-6通过神经免疫调节参与RA抑郁的发病过程。孙玥等[21]认为，抑郁情绪是RA疾病活动及免疫功能紊乱的一个具体体现。宋彦[25]通过心理学方法研究表明，可能因RA疾病本身存在的关节炎疼痛感及其他各种不良刺激导致躯体感觉异常及自主神经系统调节功能长期失衡，使患者长期处于慢性心理应激状态，最终可因心理防御过度反应而产生抑郁等不良心理状态，甚至发展为心理障碍及心身疾病。

5.2.2 氧化应激机制 氧化应激机制可能与RA患者抑郁症状的发生、发展密切相关。研究发现，自由基中的活性氧可能参与RA的发病过程，活性氧亦可降低患者自由基酶防御系统功能，使机体内自由基水平快速升高，而自由基水平可进一步促进RA患者抑郁情绪的发生。因此可见，当RA患者抗氧化酶防御能力减弱时，可加重抑郁症状[26]。

5.2.3 治疗相关 有研究表明，药物不良反应可导致RA患者并发抑郁状态。叶酸缺乏是抑郁症发生的高危因素之一，体内叶酸水平的降低与抑郁症的发生存在显著相关性[27]。当RA患者长期使用甲氨蝶呤而未注意补充叶酸，可能导致抑郁的发生。RA患者需长期服用激素治疗，病程中可伴发库欣综合征，使患者的自我形象发生明显变化，如满月脸、痤疮、水牛背、体质量增加等，甚至影响患者的自信心，产生抑郁等不良情绪[28]。

6 西医治疗

6.1 抗风湿治疗 规范化抗风湿治疗，控制病情活动常可改善RA患者抑郁状态。有研究报道托珠单抗（4～8 mg·kg-1，每4周静脉滴注1次，共3次）联合常规抗风湿药治疗难治性活动期RA，可通过抑制IL-6而明显改善RA患者的病情活动及抑郁的不良心理状态[29]。

6.2 心理干预及抗抑郁治疗 心理干预主要以综合性治疗为主，包括心理疏导法、认知行为疗法、放松训练、家庭及社会支持等。通过以上心理干预后常可显著改善RA患者不良心理状态，提高生活质量，改善疾病预后[30]。必要时可予抗抑郁治疗。

6.3 综合护理模式 有研究提示，生物-心理-社会护理模式等治疗RA合并抑郁症可改善患者病情，提高患者生活质量[31]。

6.4 其他治疗 指导患者合理的饮食结构，提高RA患者对糖皮质激素、改善病情抗风湿药的依

从性[7]。

7 中医治疗

7.1 内治法 中医内治法以辨病辨证相结合，多从肝肾论治，治以疏肝解郁、养阴清肝、补肾解郁、活血通络等法。陈佩珏[32]运用柴胡疏肝散随症加减抗风湿药治疗RA伴随抑郁症患者有效。杨世锋等[33]运用滋水清肝饮加减治疗RA伴发抑郁症患者，能有效改善患者病情。刘小平等[34]运用补肾解郁、活血通络法治疗RA伴发抑郁症患者，收效尚可。

7.2 外治法 针灸、拔罐等对于RA患者抑郁状态的改善有明显的疗效。许玉霞[35]治疗RA合并抑郁患者，予RA常规治疗的同时配合通督调神疗法，收效显著。

7.3 中医特色情志疗法 黄丽等[36]发现言语开导法、中医音乐疗法、暗示疗法、情志相胜法等中医情志疗法对改善老年RA患者的抑郁心理有明显的作用。

8 小 结

RA是一种常见的以关节受累为主要臨床表现的慢性系统性自身免疫性疾病，常导致关节对称性肿痛、活动障碍，甚至关节畸形，影响患者的工作、生活和学习，给患者的身体造成痛苦的同时，对其心理也产生了巨大影响。当RA患者合并紧张、焦虑、压抑、抑郁等不良心境时，其心理功能、躯体功能、社会功能等各方面亦深受影响；可在RA常规治疗的基础上联合综合心理干预以显著缓解RA患者的抑郁情绪，并有助于改善患者的生存、生活质量[37]。

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收稿日期：2018-01-24；修回日期：2018-03-13