类风湿关节炎膝关节畸形对踝关节影响的69例临床报告

贺自克 王上增

【摘 要】目的：探讨类风湿关节炎造成膝关节内外翻畸形的下肢力线不良对踝关节影响的关联性。方法：回顾性分析2016年1月至2018年1月拟行全膝关节置换术的69例类风湿关节炎患者的临床资料，对术前双下肢全长应力正位X线片进行膝踝力线的测量。统计分析采用皮尔森相关性检验。结果：皮尔森相关性检验结果表明，单侧内外翻膝关节畸形的下肢力线可以影响踝关节的倾斜角度和胫距关节角度

（P < 0.05）；此外，双膝内翻畸形的下肢不良力线可以同时影响双侧踝关节的倾斜角度（P < 0.05）。

结论：类风湿关节炎膝关节内、外翻畸形造成的下肢力线不良可引起踝关节角度的改变，影响踝关节的力线，进一步加速踝关节的退行性改变。

【关键词】 关节炎，类风湿；下肢力线；踝关节；膝关节；影像学

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者膝关节软骨往往破坏严重，导致膝关节内、外翻畸形，从而影响下肢力线[1]。通过影像学发现，下肢力线不良更能加速推动膝关节内、外翻畸形的发展。然而，下肢力线不良是否影响踝关节尚未知。原发的踝关节病变很少，大多数踝关节骨关节炎都是继发的[2]。不正常的踝关节力线是造成踝关节病变的原因之一[3]。据报道，胫骨远端的力线不佳使胫距关节接触面积减小，增加了关节软骨的压力，从而加速踝关节退变[4]。踝关节的加速退变，软骨磨损产生的碎片和软骨下骨的病理压力均是导致踝关节病变的因素[5]。

下肢力线在膝关节是负荷分布的一个至关重要的因素[6]。通过影像测量异常的膝关节力线有助于发现膝关节骨关节炎进展[7]。然而，与膝关节相比，下肢力线不良对踝关节的影响报道较少，膝关节内外翻畸形力线，是否加速踝关节退变的风险还不确定，临床研究较少，关注度相对较低。笔者对拟行全膝关节置换术（TKA）的RA膝关节内、外翻患者的术前、术后膝关节和踝关节的影像力线进行分析，探讨下肢力线不良是否能够加速踝关节的退行性改变，或为临床RA患者踝关节退变的防治，提供新思路、新方法，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性研究2016年1月至2018年

1月河南省中医院关节科拟行TKA的RA膝关节内、外翻患者，所有患者均进行术前常规双下肢全长站立位X线片。共纳入69例患者，男22例，女47例；年龄43～86岁，平均（67.24±8.73）岁；

体质量指数18.7～35.3 kg·m-2，平均（26.21±

12.43）kg·m-2。69例患者中，18例单侧膝内翻骨关节炎和13例单侧膝外翻骨关节炎进行了单侧TKA，38例双侧膝内翻骨关节炎行双侧TKA。对术前、术后膝关节和踝关节的影像力线进行分析。

1.2 诊断标准 按照《新编风湿病诊断标准》中类风湿性膝关节炎诊断标准[8]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②膝关节肿痛反复，符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》DR分期Ⅲ期和Ⅳ期患者；③术前具有清晰的下肢全长站立位X线片；④接受该治疗方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①治疗前及治疗期间采用膝翻修或其他膝关节手术者；②合并有严重心脑血管疾病、肝肾功能疾病者；③臨床资料缺失者；④孕妇及过敏体质者。

2 方 法

2.1 力线和角度的测量 制订一个有指示的详细方案，对术前下肢全长站立位X线片进行膝踝力线的测量，股骨头中心用MOSE CIRCLES[9]界定，膝关节的中点由股骨髁的中心即髁间切迹的顶端水平处界定，踝关节的中心由距骨表面的中点界

定[10]。下肢正确的力线：机械轴通过髋关节、膝关节和踝关节的中点在一条直线上。机械轴指连接该骨近侧关节和远侧关节中心点的连线；解剖轴指该骨的长轴，是各横截面中心点连接成的

轴线。

股骨外翻角（FVA）是指股骨机械轴线和解剖轴线交叉组成的夹角。膝关节的内翻（+）/外翻（-）角（VAK）是指股骨机械轴线和胫骨机械轴线组成夹角的补角。股骨角（FA）是指股骨解剖轴线和股骨髁切线在膝关节外侧组成的夹角。胫骨角（TA）为胫骨解剖轴线与胫骨平台切线在膝关节外侧组成的夹角。踝关节角（TAA）是指水平线和横向距骨圆顶线组成的夹角。胫距角（TTA）是指胫骨解剖轴线和横向距骨圆顶线组成的夹角。

2.2 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以表示，统计分析采用皮尔森相关性检验的膝关节和踝关节力线。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 单侧内翻膝骨关节病的膝关节对踝关节影响 所有患者术前均拍摄双下肢全长X线片，在进行TKA之前测量膝、踝关节的力线和角度。皮尔森相关试验结果显示：在手术侧，单侧内翻膝关节病的膝关节力线和踝关节力线之间，FVA（平均4.83°±0.61°）能显著影响TTA（平均87.94°±4.83°），并且TAA（平均3.62°±6.74°）与FA（平均89.31°±4.23°）、VAK（平均9.32°±5.94°）、TA（平均85.01°±3.60°）显著相关。在非手术侧，TAA（平均2.51°±5.53°）也受FA（平均88.84°±3.12°）和VAK（平均5.43°±5.31°）显著影响。

3.2 单侧外翻膝骨关节病的膝关节对踝关节的影响 单侧外翻膝骨关节病的研究结果表明，在手术侧，FVA（平均4.54°±0.52°）与TTA显著相关（平均1.31°±5.22°），并且TAA（平均-6.91°±7.32°）与VAK（平均-7.84°±6.73°）显著相关。在非手术侧，TAA（平均4.32°±6.74°）也可以被FA（平均88.43°±2.41°）和VAK（平均5.20°±5.83°）显著影响。

3.3 双侧内翻膝骨关节病的膝关节对踝关节的影响 在双侧内翻膝骨关节炎中左下肢术前FVA、FA、VAK、TA、TTA和TAA平均分别为4.63°±0.62°、89.52°±3.54°、8.32°±5.81°、85.72°±4.13°、91.30°±4.22°和5.74°±

3.43°。此外，在右下肢，术前FVA、FA、VAK、TA、TTA和TAA的平均度分别为4.84°±0.63°、

89.72°±3.03°、8.31°±5.24°、86.73°±3.54°、

92.01°±5.40°和3.02°±6.43°。对双侧踝TAA是同时受到双侧膝内翻骨关节炎VAK的影响（左膝r = 0.486，P = 0.001，右膝r = 0.516，

P = 0.000）。在右膝关节，TAA和TA显著的相关

（r = -0.388，P = 0.010）。

4 讨 论

研究结果表明，RA导致的膝关节内外翻畸形患者，他们的异常膝关节力线影响踝关节力线走向，并导致踝关节倾斜，可能进一步加速踝关节的退

变[11]。踝关节力线不正的患者表明与内外翻畸形的膝关节中的异常VAK、FA、TA和FVA有显著相关性。

膝关节力线异常可以增加膝骨关节炎进展的风险[12]。然而，膝关节力线异常对踝关节力线影响的相关研究很少。在一项由104例因膝骨关节炎接受手术的回顾性研究中，发现膝关节退变的越多，踝关节的倾斜就越严重[13]。而且，踝关节倾斜与胫股角和术前的机械轴显著相关，其结果和本研究相同。本调查结果显示，踝关节的TAA与膝关节的VAK呈正相关，膝关节畸形可显著影响踝关节力线，可进一步加速踝关节的退变。MCKELLOP等[14]研究表明，由于胫骨接触面积和接触应力的变化，胫骨的成角畸形可导致踝关节并发症。笔者认为，膝关节力线异常可能造成不良应力作用于踝关节，关节软骨可因为过剩的压力和较少的关节面而遭到破坏，压力增大，压强增高，最终导致退行性变化[15]。此外，TANAMAS等[7]的研究也支持这一观点，下肢畸形和随后的骨关节退行性变有一定关系。本研究结果证实了这一点，即下肢力线不良可能影响踝关节的力线并加速退行性改变。研究发现，踝关节的内翻和外翻畸形可以通过小腿的内外旋来代偿[16]。

然而，踝关节的代偿能力是有限的。异常的下肢对线可以引起踝关节退化不可避免，因此如果小腿力线不良的代偿不成功则会引起临床症状。随着RA对膝关节软骨的破坏进展，膝关节畸形会相应加重，很明显地影响踝关节的力线，这也间接提示踝骨关节炎的严重程度与膝骨关节炎程度有相

关性。

根据下肢力线异常预测异常情况下造成的继发踝关节损伤在临床医学中至关重要。在膝关节内外翻畸形的RA患者中，踝关节倾斜并不少见。膝关节角度的变化会显著影响踝关节倾斜角度的变化，并进一步加速踝关节退行性变。笔者观察发现，RA患者踝关节力线改变与膝关节内外翻畸形有显著的关系。如果能够积极处理膝关节的力线不良，有利于减少踝关节的力线异常，还有助于预防继发性踝骨关节炎，以避免临床症状混淆不清的患者进行踝关节手术。但下肢力线不良和继发踝关节炎之间的关系还需要进一步的研究，以预防踝骨关节炎进展。

5 参考文献

[1] 秦涛，王新年，李金良，等.类风湿关节炎膝关节损害的临床治疗进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（11）：77-80.

[2] EPSTEIN N，CHANDRAN S，CHOU L.Current concepts review：intra-articular fractures of the calcaneus[J].

Foot Ankle Int，2012，33（1）：79-86.

[3] VALDERRABANO V，HORISBERGER M，RUSSELL I，

et al.Etiology of ankle osteoarthritis[J].Clin Orthop Relat Res，2009，467（7）：1800-1806.

[4] 李永恒，洪茂，张岩峰，等.中医骨伤科对踝关节扭伤的认识及治疗方法[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（3）：70-71，76.

[5] LEHMANN L，ST?VE J.Pain symptoms of osteoarthritis：

aspects of etiology and therapy[J].Schmerz，2004，18（6）：453-462.

[6] TETSWORTH K，PALEY D.Malalignment and degenerative arthropathy[J].Orthop Clin North Am，1994，25（3）：367-377.

[7] TANAMAS S，HANNA FS，CICUTTINI FM，et al.Does knee malalignment increase the risk of development and progression of knee osteoarthritis？A systematic review[J].Arthritis Rheum，2009，61（4）：459-467.

[8] 蔡輝，姚茹冰.新编风湿病诊断标准[M].北京：人民军医出版社，2011：1-8.

[9] MOSE M.Methods of measuring in Legg-Calvé-Perthes disease with special regard to the prognosis[J].Clin Orthop Relat Res，1980（150）：103-109.

[10] MORELAND JR，BASSETT LW，HANKER GJ.Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity[J].J Bone Joint Surg Am，1987，69（5）：745-749.

[11] 周健，胡孔足.全膝关节置换治疗类风湿性关节炎临床分析[J].中国医药科学，2012，2（4）：19-20.

[12] SHARMA L，SONG J，DUNLOP D，et al.Varus and valgus alignment and incident and progressive knee osteoarthritis[J].Ann Rheumtol，2017，69（11）：1940-1945.

[13] TALLROTH K，HARILAINEN A，KERTTULA L，et al.

Ankle osteoarthritis is associated with knee osteoarthritis.Conclusions based on mechanical axis radiographs[J].

Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（6）：555-560.

[14] MCKELLOP HA，LLIN?S A，SARMIENTO A.Effects of tibial malalignment on the knee and ankle[J].Orthop Clin North Am，1994，25（3）：415-423.

[15] RESNICK D，NIWAYAMA G.Diagnosis of Bone and Joint Disorders[M].WB Saunders Co：Philadelphia，1988：1370-1384.

[16] 侯亚丽，王向东.矫形鞋垫在相关病症康复中的应用研究现状[J].中国运动医学杂志，2017，36（5）：460-463.

收稿日期：2018-05-31；修回日期：2018-07-08