新产程实施对助产、中转剖宫产及母儿结局的影响

陆眸清 冯碧波 翟建军 郑晗

[摘要] 目的 探討在新产程管理模式下，阴道助产率、中转剖宫产率的变化及对母儿结局的影响。 方法 回顾性分析2016年1～12月于首都医科大学附属北京同仁医院足月、单胎、头位阴道分娩的1411例初产妇的临床资料，其中581例为新产程标准助产模式分娩（新产程组），830例为旧产程标准助产模式分娩（旧产程组），比较两组阴道助产率、中转剖宫产率、产后出血率及新生儿窒息率。 结果 新产程组阴道助产率及中转剖宫产率均低于旧产程组（1.38%比2.65%，11.36%比15.30%），其中两组中转剖宫产率的差异有统计学意义（P < 0.05）；新产程组产后出血率、新生儿窒息率高于旧产程组（5.34%比5.30%，0.86%比0.36%），但差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 新产程的应用能显著降低中转剖宫产率，促进自然分娩，但对母儿结局及阴道助产使用的影响仍需进一步研究以证实。

[关键词] 新产程；剖宫产术；阴道助产；产后出血；新生儿窒息

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（c）-0090-04

Effects of the new obstetrics labor standards on operative vaginal delivery， intrapartum cesarean delivery， maternal and neonatal outcomes

LU Mouqing FENG Bibo▲ ZHAI Jianjun ZHENG Han

Department of Obstetrics and Gynecology， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University， Beijing 100730， China

[Abstract] Objective To explore the effects of the new obstetrics labor standards on rate of using the operative vaginal delivery and of the intrapartum cesarean delivery， and the effect of maternal and neonatal outcomes. Methods The data of 1411 cases with singleton full term pregnancy and primipara gravidas trying to vaginal delivery in Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University from January to December， 2016 were retrospectively analyzed. Among these 1411 women， 581 women were assigned into the new partogram group （New group） which were managed under the new labor stage standards. Another 830 cases were selected into the old partogram group （Old group） which were managed according to the old labor stage standards. Intrapartum cesarean delivery， operative vaginal delivery， postpartum hemorrhage and the neonatal asphyxia were compared between the two groups. Results The rate of intrapartum cesarean delivery and operative vaginal delivery in New group was lower than that in Old group （11.36% vs. 15.30%， 1.38% vs. 2.65%）， the rate of postpartum hemorrhage and the asphyxia neonatorum in New groups was higher （5.34% vs. 5.30%， 0.86% vs. 0.36%）. The difference of cesarean section rate between two groups had statistical significance （P < 0.05）， the difference of others data between two groups had no statistical significance （P > 0.05）. Conclusion Application of new labor stage standards can significantly decreased the rate of intrapartum cesarean section delivery， but more research will be needed to explain the results about effects on the maternal and neonatal outcomes and operative vaginal delivery.

[Key words] New obstetrics labor standards； Cesarean section； Operative vaginal delivery； Postpartum hemorrhage； Asphyxia neonatorum

剖宫产率一直是国际社会最为关注的热点，文献报道[1]我国有局部地区剖宫产率曾高达60%～80%，剖宫产率如此之高，可能原因之一是对产程认识不足及不当的产程干预。根据Zhang等[2]对美国19所医院单胎、头位、无人工干预自然分娩且母儿结局正常的产妇产程的回顾性研究，发现即使产程进展缓慢，但最终也能顺利分娩。此文章的报道引起各方重视，在中国应用几十年的Friedman产程标准是否已经不再适用于现代产科人群[3]，因此2014年中华医学会妇产科学会产科学组综合国内外相关资料，结合相关指南[4]及专家共识，制定出新产程标准及处理的专家共识（2014）[5]（简称“新产程”）。新产程主要是放宽了第二产程的时限，使得产妇有充分的时间试产，从而可能减低人为干预产程及剖宫产，但第二产程的延长对母儿的安危是否存在影响尚无定论。本研究回顾性分析近年首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）足月、单胎、头位阴道分娩的1411例初产妇临床资料，对实施新产程后的阴道助产使用率、中转剖宫产率、产后出血率及新生儿窒息率进行比较分析，以探究新产程标准的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～12月在我院西区以新产程标准处理的产妇共计581人为新产程组，南区以旧产程标准处理的产妇共计830人为旧产程组。纳入标准：初产妇，单胎妊娠，年龄20～35岁，足月妊娠37～42周，新生儿体重2500～4000 g，头先露，有阴道试产条件。排除标准：因恐惧阴道分娩疼痛，无产科医学指征等社会因素转剖宫产者；严重脑、心、肝、肾及血液疾病。新产程组产妇年龄（30.0±3.5）岁，孕龄（38.2±1.1）周，旧产程组产妇年龄（29.3±3.3）岁，孕龄（38.8±1.4）周。两组产妇一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

新产程组以中华医学会妇产科学分会产科学组发布的新产程标准及处理的专家共识（2014）[5]为依据处理产程，新产程标准及处理修订内容如下：第一产程潜伏期中，如潜伏期延长（初产妇>20 h，经产妇>14 h）不作为剖宫产指征，破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12～18 h，方可诊断引产失败，在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展的第一产程不作为剖宫产指征。以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志，活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。第二产程中，第二产程延长：①对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程>4 h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过h，产程无进展可诊断。②对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程>3 h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程>2 h，产程无进展则可以诊断。旧产程组以Friedman产程标准处理产程。

新产程组潜伏期期间每4小时阴道检查，如超过8 h，宫口开大0～3 cm，予以补液支持、镇静镇痛和催产素加强宫缩等，当宫口开大>3～6 cm时每2小时阴道检查，如无进展予人工破膜和催产素点滴。进入活跃期，即宫口开大>6 cm后每2小时阴道检查，如無进展，胎膜未破者可予人工破膜，胎膜已破者可予催产素，如果宫缩正常，宫口停止扩张≥4 h或宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可转剖宫产，当进入第二产程，初产妇有分娩镇痛者可观察4 h（经产妇为3 h），无分娩镇痛者观察3 h（经产妇2 h），如仍未分娩，可考虑剖宫产，如胎头已达到S+3，无明显头盆不称，行阴道助产，否则行剖宫产终止妊娠。

1.3 观察指标及评价标准

比较、分析两组产妇的阴道助产使用率、产程中转剖宫产率、产后出血率及新生儿窒息率。

1.3.1 阴道助产 指术者利用产钳或胎头吸引器帮助产妇于第二产程快速娩出胎儿的过程。适应证包括第二产程延长、胎儿窘迫、母体因素需缩短第二产程者[6]。

1.3.2 产程中转剖宫产 主要包括胎儿窘迫（主要是分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者）、产程无进展、引产失败、相对头盆不称经充分阴道试产失败等原因导致产程中转为剖宫产结束妊娠。排除不能耐受宫缩疼痛、对试产产生恐惧、对试产失去信心、担心继续试产对母儿不利等无剖宫产指征的、拒绝阴道试产、坚决要求剖宫产的产妇[7]。

1.3.3 产后出血 是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL，剖宫产时超过1000 mL[8]。估计失血量的方法：①称重法：失血量（mL）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/mL）；②容积法：用产后接血容器收集血液后放入量杯测量失血量；③面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量；④比色法；⑤休克指数法。综合上述方法评估产后出血量。

1.3.4 新生儿窒息 主要是指分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况，目前国内采用Apgar评分，主要以出生后1 min的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息[8]。

1.4 统计学方法

SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两种产程处理模式结果显示：新产程组中转剖宫产率、阴道助产率低于旧产程组，但仅产程中转剖宫产率比较差异有统计学意义（P < 0.05）；两组在产后出血及新生儿窒息方面均略高于旧产程组，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

自然分娩是全球公认的最安全、最健康的分娩方式，一直以来都倡导自然分娩，而过去的Friedman产程标准常导致产程中过多的医疗干预以及对产程延长、产程停滞的过度诊断[9]。2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组推出了《新产程标准及处理的专家共识（2014）》，采用新的产程标准，极大地放宽了产程时长，使得孕产妇可以充分试产，减少了人工干预，促进了阴道分娩，降低了剖宫产率，但延长产程是否会造成不良的母儿结局尚有争议[10]。本研究应用新产程标准管理产程，明显降低了中转剖宫产率，促进了阴道自然分娩。

3.1 实施新产程助产模式有利于降低产程中中转剖宫产率

阴道助产及剖宫产均是作为产程中出现紧急并发症需要尽快结束分娩的重要方法，在旧产程中因严格控制产程时限，因此对产妇的干预较早，会迫使部分产妇失去了阴道试产的机会，从而转为阴道助产或剖宫产。但近年来国外研究显示，剖宫产率与围生儿结局呈“U”形相关，在一定范围内，当剖宫产率升高到一定水平后，过高的剖宫产率并不能进一步降低孕产妇及围生儿死亡率，反而使其增高[11-12]。降低产程中人为干预是目前全球关注重点，目前有学者研究发现新产程能明显降低剖宫产率[13]，但另有学者认为产妇第二产程时长超过2.5 h后其不良妊娠结局包括产钳助产率、会阴侧切率会明显升高[14]。本研究中新产程组的中转剖宫产率为11.36%，而旧产程组为15.30%，差异有统计学意义（P < 0.05），阴道助产率从2.65%下降至1.38%，差异无统计学意义（P > 0.05），提示采用新产程处理模式在降低中转剖宫产率的同时，并未增加阴道助产率风险。新产程取消了潜伏期延长及停滞，并且将活跃期制订为6 h为起点，第二产程干预时长也延长至3～4 h，试产时间明显较旧产程长，这样减少了对产程异常的过度诊断，避免了过早的人为干预及不必要的产时剖宫产，且有效地给予产妇充分试产的条件，降低了剖宫产及阴道助产率，减少因中转剖宫产或阴道助产而出现的相关并发症。

3.2 新产程助产模式未明显增加母儿不良结局

第二产程过度延长可对产妇造成危害，剖宫产率和阴道助产率明显升高，而剖宫产和阴道助产又可增加软产道裂伤、产后出血、产褥期感染风险[15]，按新产程标准处理产程，第一产程、第二产程时间相对较长，其安全性需要临床的实践检验。产后出血为常见的分娩并发症，最主要的原因是子宫收缩乏力，产妇在生产分娩中，往往休息差，消耗精力及体力，甚至影响了体内水电解质的平衡，从而影响子宫收缩，出现宫缩乏力；也可能为产妇疲劳及紧张，使体内的儿茶酚胺增加，影响子宫平滑肌的收缩，导致继发性宫缩乏力。按新产程标准处理产程，第一产程、第二产程时间相对较长，在一项适当延长产程，控制剖宫产率的研究中[16]，笔者比较产后出血组及未发生产后出血组的临床资料，发现两组第一产程、第二产程时间差异无统计学意义。本研究中新产程组及旧产程组产后出血率分别为5.34%、5.30%，新产程组高于旧产程组，但差异无统计学意义，与上述结果一致，说明按新产程标准处理产程在减少产程干预，降低中转剖宫产率的同时，未明显增加分娩期产后出血并发症。产程时长增加，需要医生及产房护理工作者鼓励产妇产程中的进食、补液、休息以补充体力，减少宫缩乏力的发生。减少产程干预如降低催产素使用率，不仅减少了催产素使用產生的相应风险，而且对于目前国内许多医院助产士相对缺乏的现状来说，将助产士从观察催产素使用的大量工作中解放出来，增加与孕产妇的沟通交流，有更多的时间用于导乐分娩，全方位促进自然分娩。

第二产程是胎儿的高危期，长时间的压迫，出现胎儿宫内窘迫及颅内出血的风险也相应增加，并且第二产程时长增加，母体内酸性代谢物质以随之增加，造成宫缩频繁，导致母胎循环降低，胎儿体内酸性物质难以通过循环排出，造成酸中毒现象，抑制新生儿呼吸中枢，增加胎儿窘迫、新生儿窒息的发生。有研究显示[17]：随着第二产程时限的延长胎儿酸血症的发生率及新生儿转入NICU的发生率明显增高，另有研究[18]表明控制第二产程不超过2.5 h，新生儿窒息发生率无明显增加。本研究结果显示：新产程组新生儿窒息率为0.86%，旧产程组为0.36%，新产程组较旧产程组稍高，但差异无统计学意义，与后者结果一致，提示新产程中适当放宽第二产程时限，并不会造成对新生儿短期预后的不良影响。但值得注意的是本研究在实施新产程管理中，第二产程时限大多在4 h之内，5例新生儿窒息中，4例二产程超过4 h，说明过度延长二产程对胎儿非常不利。第二产程亦为产妇的高危期，第二产程过长，除易造成胎儿窘迫、新生儿损伤、窒息等围生儿不良结局外，胎头长时间压迫盆底，产妇过度疲劳，容易出现产道损伤，宫缩乏力，产后出血等严重并发症，故应控制第二产程时限在4 h内结束分娩。

综上所述，新产程处理模式减少产程中不必要的人工干预，明显降低产程中转剖宫产率，对新生儿窒息发生率无明显影响，值得推广。但新产程标准与我们应用多年的产程曲线相比，第一、二产程在时限上均明显延长，随着产程时限的延长.对产程的观察、助产处理水平提出了考验。新产程标准及处理的应用对孕产妇、新生儿的远期预后是否有影响，阴道分娩受多种因素影响，不同种族的人群的分娩情况是否一致，新产程标准主要是来自国外的数据，现在缺乏我国的研究数据，需要大样本、多中心、随机的产妇分娩数据来制订属于我国孕妇的产程图。

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（收稿日期：2018-03-09 本文编辑：任 念）