构建患者安全体系，减少患者伤害风险

潘锋

以“新时代、大健康、高质量”为主题的“2018中国医院质量大会”5月17日至19日在北京举行。大会由国家卫生健康委员会、国家市场监督管理总局指导，中国医院协会主办。参会专家学者围绕医疗质量科学化、标准化、精细化管理以及医疗质量评价和临床试验研究过程管理等议题展开深入研讨。北京大学肿瘤医院院长季加孚教授在“质量优先，患者至上，安全启航”分会上向记者介绍了北京大学肿瘤医院近年来在构建患者安全体系，保障患者安全方面所做的工作和取得的经验。季加孚教授说，患者安全并非遥不可及，完全可以通过一系列工作和流程改进和保障，从而减少患者伤害风险。

全球关注患者安全

季加孚教授说，世界卫生组织（WHO）认为，患者安全就是将与卫生保健相关的不必要伤害风险降低到可以接受的最低水平。患者安全问题主要是医疗所造成的不安全事件，也有其他方面的不安全问题。世界卫生组织认为，全民健康覆盖和健康安全是同一个硬币的两个面，如果健康服务无法获得、不可负担或不安全，疾病就会演变成一场灾难。最新研究结果显示，医疗差错已成为美国第三位死因，发达国家每10名住院患者中就有1人可能受到患者安全威胁，其中至少50%是可以避免的，三分之二全球负性事件发生在中低收入国家，来自26个中低收入国家的调查发现，其负性事件发生率约为8%，其中30%导致患者死亡，83%可以避免。制度和人为因素是造成医疗差错和患者安全事件的两大主要因素。常见的负性事件为外科手术，占27%；用药差错，占18.3%；院内感染，占12.2%。世界卫生组织希望通过推动患者安全持续改进促进和预防患者伤害安全管理，让每个人在任何时候、任何地方所接受的医疗服务都是安全和没有风险伤害的。

季加孚教授介绍，医疗差错不仅是对医疗系统本身的损害，而且还会造成巨大的经济损失。有研究认为，15%的医院工作和支出与负性事件发生直接相关。英国一项有关患者发生不良事件的成本分析研究显示，由于不良事件将造成患者接受治療项目增加和住院时间延长，患者起诉医生或手术医师诉讼成本增加，院内伤害和感染导致残疾，医生和患者生产力下降，医疗费用增加等，发生不良事件成本大约等于2000名全科医师或3500名医院护士的工资。近年来，美国由于在患者安全方面改进了医疗流程，因此在患者安全方面减少了280亿美元损失，相当于108架波音747客机的价值。

季加孚教授认为，医疗本身就是高风险活动，由于政策、流程、系统、资源、约束等方面原因，无论是人为因素、制度因素还是流程缺陷等，都可能导致患者安全问题。随着我国社会经济发展和患者医疗需求的不断增长，患者安全问题日益受到关注。近年来新药物、新技术、新设备的问世和临床应用在给患者带来更高品质医疗服务的同时，也同样存在着安全隐患。目前患者安全已可以做到量化和分析，有学者认为患者伤害是全球第十四大疾病负担，也有学者认为患者伤害程度相当于肺结核、疟疾等疾病，更有学者认为患者伤害相当于某种类型的“肿瘤”，这些都说明患者安全已在全球范围引起越来越多的关注和重视。最新一期《英国医学杂志》（BMJ）发表的一篇有关医疗风险和医疗错误研究报告显示，全球每35秒就有1例患者安全问题报告。文章作者认为患者安全问题是由失效的系统造成的，而不是不好的员工。信息化有助提高患者安全水平，对提升医院管理水平和保障患者安全将起到至关重要的作用。

构建患者安全体系

季加孚教授说，患者安全并非遥不可及，完全可以通过一系列工作和流程改进得以解决。近年来北京大学肿瘤医院坚持文化建设，并倚重实践、改进流程和系统以及鼓励患者和家属参与等方面出发，全方位构建患者安全体系并取得了一定成效。

季加孚教授介绍说，文化建设既有物理层面、制度层面、行为层面的内容，也有精神层面的内容。患者安全是人人负责的文化，医院工作的任何人不论职务高低或岗位不同，其所做的每件事都是为了患者安全。患者安全需要良好的团队文化，团队成员之间更融洽、无风险、心理安全、同工同酬，能够让团队中每个人热爱医院、热爱工作。患者安全是以数据为依据的文化，患者安全和医疗质量都应该用数据来支撑，用数据对比证明质量提升。患者安全是持续质量提升和长期学习的文化，要开展医院质量提升研究，研制运用符合医院实际的质量管理工作和方法，将质量提升作为医院工作的长期目标。要掌握跟踪医学前沿，不断挖掘塑造医院质量提升的优良传统和历史。北京大学肿瘤医院长期致力于建设学习型医院、学习型团队，建立了医院培训、个人培训、专业培训和管理培训等多层次培训体系。

季加孚教授认为，患者安全实践体现在医疗工作中每一个简单的细节上，如患者身份识别、手术部位标记、交接班制度、危机值报告制度等。医院管理者关注医务人员工作负荷是保证患者安全的一个十分重要的方面。现在大医院就诊患者多、住院患者多、等待手术患者多，医生总是考虑尽快抓紧给患者安排手术，有时从早一直干到晚，但人本身最大的特点就是疲劳，医生与操作的器械设备之间、器械设备与患者之间存在紧密联系，医生一旦出现疲劳，将成为导致医疗事故的重要隐患。一项非计划二次手术与手术开始时间的关系研究显示，18点至24点即下班后进行大手术的患者，术后并发症风险明显增高，分析认为一个主要的原因是医生护士工作劳累一天后出现体力、精神等方面衰弱所致。

另外，用药安全也是一个世界性患者安全问题。全球每年与用药错误相关的损失约为420亿美元。为保障患者用药安全，北京大学肿瘤医院引入先进智能化药品管理系统，实现了药品精细化管理。每种药品从哪里来到哪里去，是否有超剂量使用等信息，都可以得到追溯。医院通过建立用药咨询中心，做好处方点评工作，加强药品不良反应监测等，有效地降低了患者用药不良事故发生率，保障了患者用药安全；此外，医院护理团队通过大量细致的工作，防范和减少了患者跌倒、坠床等意外事件发生。

季加孚教授说，以往如果出现患者安全问题，医院管理者更多地是对医生和护士处罚，但处罚后医疗事故并未有所下降。因此要鼓励医生和护士主动报告医疗安全不良事件，主动呈报不良事件的人不但无责而且有功，目的是为了更好地了解导致患者安全事件发生的原因，并从根本上加以解决。鼓励及时发现并呈报医疗安全不良事件和及时采取措施杜绝此类事件再发生，有利于医院和患者安全，具体措施可由原来各部门分散管理转变为质管办统筹管理。季加孚教授举例说，某医院胃肠中心并发症登记率虽然逐年上升，看似患者并发症越来越多，但通过分析发现，患者严重并发症比例正在逐年下降，围术期死亡率也逐年下降，说明手术更加安全稳定可靠。因此医院管理者不能因为出现并发症就处罚医疗团队或医生护士，而是要鼓励他们主动报告临床工作中发现的医疗安全不良事件，帮助医疗团队解决问题达到降低医疗事故和费用，减少重大并发症和死亡率的目的。

“人非圣贤，孰能无过。”季加孚教授说。随后，他特别强调了系统改进的重要性，因为人的“过错”可以通过系统帮助和整合得到改正。他举例说，2015年一名外科医师没有坚持等到细菌培养结果出来就急于手术，在手术过程中检验结果报告送到手术室，报告提示患者存在耐药金黄色葡萄球菌感染，手术因此采取了紧急隔离措施。通过分析这一案例发现，导致未排除特殊感染即安排手术的原因是多方面的，包括医务人员方面存在的手术预约信息系统不完善，术前准备不完善等问题，流程方面存在手术室审核不到位，院内感染监管力度不足等问题。通过对这一事件的分析和总结，医院对手术预约系统进行了改进和完善，现在外科医生在提交手术预约申请时，系统都会自动提取感染及细菌培养结果，如果感染筛查或细菌培养结果没有出来，则系统提示手术室可拒绝安排手术。

支持患者全程参与

患者是医疗产品、医疗服务的使用者和疾病治疗的参与者，作为第十三届全国政协委员，季加孚教授等全国政协委员在2018年全国“两会”上联名提交了“提高患者参与度，构建和谐医患关系”的提案。季加孚教授认为，我国患者对医疗事务参与度长期偏低，难以满足患者日益增长的防病治病需求；患者缺乏“代言机构”，现有医患沟通存在职能短板，不利于提升医患之间的医疗沟通效率，不利于提升临床治疗效果和患者健康水平，同时还给医患纠纷和医患冲突埋下隐患。国家卫生健康委发布的《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》中多次要求各地进一步加强医疗服务管理，提高医疗服务质量，改善人民群众看病就医感受。季加孚教授强调，无论从世界卫生体系视角还是健康中国建设进程角度来看，医疗不能只是医务工作者的“独角戏”，还应该是医务工作者和患者的“联手戏”，以及患者、医务工作者、患者组织、医务社工及其他多方的“大型舞台剧”。但国内仅有极少数医院建立了专司医患沟通和患者体验优化的部门，医院的患者事务处理部门更多承担的是对医患纠纷甚至医患冲突的末端治理和危机处理工作，难以从根本上提高患者医疗事务参与度和满意度。

季加孚教授建议，可为患者参与医疗事务提供三种途径。第一个途径是患者参与到涉患决策制定过程中。在我国三级甲等医院和省级以上卫生、药监、医保等与患者事务相关的部门或机构，设立推广专司患者事务的部门、团队、专员；在专科医师规范化培训中加大病患照护、人际沟通技巧等执业必备技能权重；在新药临床研究与审评审批、医保目录动态调整、医联体等分级诊疗机制建设中，国家有关主管部门应主动征求患者、患者组织代表的意见。第二种途径是患者参与就诊前后自主报告制度。这将使医师有更多时间与患者交流沟通，有利于减少医患矛盾。应将患者报告结局（PRO）体现在临床医疗实践中，患者就诊前可以通过问卷、访谈、评估等多种形式来自主报告自身症状以及既往诊疗过程和结果，就诊后报告其诊疗感受及治疗效果，这将有助于正确从患者一方视角来评价医疗活动及结局，从而为改善医疗服务及提高医疗质量指明方向，并且有助于提高患者就医获得感。这一过程将极大地提高医患沟通效率，并把医生从大量简单重复性的答疑中解放出来，用于疑难症和患者体验优化。践行PRO理念也是临床工作回归医学本源的体现，即充分信赖患者的主诉，因此可借鉴美国、加拿大等国的经验，将患者报告结局制度作为患者端数据融入电子健康病历（EHR），鼓励患者填报一系列标准化问卷，帮助主诊医生提前了解患者症状、功能、健康形态、生命质量、患者期望等多层次内容。随着现代化信息技术发展、移动互联网及其应用终端的日益普及，患者可随时随地进行结局报告。第三种途径是当前我国患者组织以康复类协会、患者俱乐部、公益基金会、互联网患者社区等多种形态存在，患者面临不同准入规则、监管规则、资金募集和使用规则，应鼓励患者参与正规优质的患者组织。

持续改进医院质量和安全

保证医疗质量和患者安全是医疗管理永恒的主题。全面建立中国特色基本医疗卫生制度、保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，建立健全现代医院管理制度，凸显了党中央国务院维护和促进人民健康的坚定决心。近三年来，国家卫生健康委员会连续组织发布了医疗服务和质量安全报告，医政医管局积极支持中国医院协会开展医院质量评价工作。据全国人大教科文卫委员会副主任委员、中国医院协会会长刘谦教授介绍，近年来中国医院协會以抓质量和抓落实为重点，重点推进医院质量评价和加强GCP过程管理。医院质量评价工作总体上是以标准为引领，以征信为支撑，用动态的评价促进质量管理自律性的提高，进而建立有效管理的长效机制。GCP管理强调“三重”原则，即标准作为评价的基本遵循，切实抓好原始数据的质控，努力实施全过程管理。医院质量评价工作将在国家卫生健康委员会及相关主管部门领导下，充分依靠专家，力求科学、客观、公正，力求取得工作实效。下一步将按照“抓重点、补短板、强弱项”的工作要求，在进一步广泛听取意见、充分借鉴的基础上，完善方案，明确重点，建立规则并适时启动实施。

为贯彻落实《国家标准化体系建设发展规划（2016-2020年）》精神，加快完善医院标准化体系建设，更好地指导医院质量安全持续改进，为行业治理、质量监管、科学评价提供客观依据，大会期间发布了中国医院协会“急诊绿色通道服务标准”“手术服务标准”“日间手术服务标准”“医疗安全不良事件管理标准”此四项标准。四个标准的发布标志着中国医院协会标准化建设的新突破，将为行业规范化管理，保障患者安全提供有力的管理依据。四项标准将于2018年7月1日起施行。大会期间还举行了“第一届上海合作组织医院合作论坛暨上海合作组织医院合作联盟成立仪式”和 “中国医院协会医疗机构信用评价系统”上线仪式。该系统是医疗机构征信体系的重要支撑，主要是配合政府监管和行业自律，对医疗机构执业行为进行监测、分析、反馈、评价，激励医疗机构诚信守信执业，为医疗机构提高医疗服务质量、保证患者安全、持续改进质量提供支持。

专家简介

季加孚，教授、主任医师、博士生导师、第十三届全国政协委员。现任北京大学肿瘤医院院长，北京大学临床肿瘤学院院长，北京市肿瘤防治研究所所长。美国外科学会会士、英国皇家外科学会会士、亚洲外科学会常委。兼任国际胃癌学会（IGCA）主席、中国抗癌协会副理事长、中国医疗保健国际交流促进会副会长、中华医学会常务理事，中华医学会外科学分会常委兼秘书长、中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会主任委员等职。长期从事胃癌外科临床与科研工作，带领团队率先建立并统一我国胃癌标准手术规范，创建了世界规模最大的胃癌及癌前病变临床样本资源库，研究成果获国家科学技术进步奖二等奖。