CBL- PBL教学模式在留学生麻醉危重病临床见习教学中的应用

孙捷豪，张学政

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

危重病学是一门专业性很强的应用类临床课程，由于此类患者病情重，诸如术中大出血抢救等复杂病例，见习带教一直是一个难题，尤其是留学生，由于语言的原因，更加难以带教。留学生的特点是参与积极性普遍较中国学生高。结合这些特点，作为传统教学方式的补充，该研究从临床实际出发，将以案例为中心(Case- Based Learning，CBL)和以问题为导向(Problem- Based Learning，PBL) 的讨论式教学法相结合，进行留学生的教学改革，报道如下[1- 2]。

一、研究对象和方法

1．研究对象。 以温州医科大学2012级临床医学留学生班学生作为实验组，共30人，其中男性18人，女性12人;以2011级学生作为对照组，共28人，其中男性13人，女性15人。

2．研究方法。(1)教学方法。实验组(CP组)采用CBL联合PBL教学法，步骤如下:①在课前准备阶段，教师根据教学大纲，制作课后思考题(带教老师和课题设计者不参与思考题的准备)；②见习课前一天，给学生组长发放病例相关资料；要求学生课前检索学习相关资料；③CP组在温州医科大学附属第一医院临床技能培训中心，给予模拟人气管插管后，接呼吸机，展示以往手术视频，在视频中，患者发生了不良事件。老师口述患者发生了大出血等危急事件，再叙述此时模拟人的生命体征，由学生决定接下来的处理原则，继而老师或者学生提出新的问题。整个过程中，老师不断与学生互动，提出应做什么检查，检验结果会是什么，需要如何输液，何时输浓缩红细胞以及其他血制品，如何干预大出血后患者机体出现的凝血紊乱，结果不符合预期应如何处理等问题；对照组采用传统教学法带教，由带教老师将学生分组，两名学生一组，分配到不同的手术房间，这些手术房间里的手术都是预期会发生大出血的肝脏或者大血管手术，由该房间的上级麻醉老师带教，上级老师都已通过温州医科大学留学生带教考核，是具有留学生带教资质的。3小时后，对照组回到教室，指导老师总结病例，提出问题，由学生回答，再解答学生提出的问题。整个见习带教时间一共4课时，两组学生由相同的教师(孙捷豪)授课。(2)评价方法。客观评价方法：教学结束后，发放课后试题，学生当堂完成上交给科室教学秘书。思考题分为主观问答题(60分，两道主观题)和客观选择题(40分，8道单选题)两部分。由教学秘书进行打分，该名带教老师不参与命题和阅卷的整个过程。主观评价方法：发放调查问卷，让留学生自己对这种教学方法进行评价，对比自己对理论的掌握程度以及对这种开放性学习方法的认可度进行评价。(3)统计方法。采用软件SPSS 15.0进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

1．考试成绩比较。 CP组见习后考试主观题成绩和总分明显高于对照组成绩，差异有统计学意义(P<0.05)。客观题两组没有意义(P=0.2) (见表1)。

表1 留学生见习后成绩(Mean±SD)

2．满意度调查。 CP组见习后各项满意度评分均高于对照组，也希望能运用于其他课程的见习(P<0.05) (见表2)。

三、讨 论

CBL- PBL联合教育法已经被证实是一个合理的适用于当代中国学生的小班开放式教育法，积极实现了从“要我学”到“我要学”的转变，主要缺点是对上课人数有限制，不适合大班教学。实习和见习课往往学生人数少，刚好符合适合小班制教学的CBL- PBL联合教育法。绝大多数留学生从小接受欧美西方教育，主要特点表现在思维活跃，善于表达和提问，思想独立，自学能力强，学习积极性高[3]。中国传统教学方法在运用于留学生的过程中，以往研究发现由于留学生对中国老师的英语语音不适应，再加上课堂没有互动，课堂上难以集中精力，此外留学生听课的敷衍情绪也很重，这种传统的填鸭式教学方法显然难以被留学生所适应。相反，他们对于CBL联合PBL教学法如鱼得水。CBL- PBL教学法的缺点是对教师要求高，因为目前医学院校的留学生普遍来自非欧美国家，英语口音晦涩难懂，对带教老师的听力水平要求较高。除此之外，该老师还需要扎实的临床基本功和组织能力，来带动现场气氛。在一些非常大的临床教学中心，有非常豪华的教学配置，对于像过敏性休克、恶性高热、DIC、羊水栓塞、术中大出血等极端病理生理情况，通过生命模拟系统来配合完成教学，但是像这种诸如连接监护仪和呼吸机，甚至还配备有各种有创穿刺，输液的生命模拟系统(如高级模拟人simulator)非常昂贵，有创操作的耗材也不能循环利用，不适合大量本科生的临床教学。

表2 留学生见习反馈表(n)

麻醉危重病课程的见习课属于特殊情况，在手术室或者ICU内内教学。临床见习带教中，以往的传统教学以老师授课为主，患者病情危重，术中出现大出血时主刀医生，麻醉医生都高度紧张，因此不可能有时间对见习医生进行教学，学生只是在旁边进行观摩，而留学生的中文水平参差不平，绝大多数留学生在这种高度紧张的环境中很难理解这部分知识。而且医生处理急症的速度很快，患者的病理生理变化也不一定会马上表现出来，留学生因为现场参与度比较低，进而影响见习效果。

CBL- PBL教学法也可以在手术室教室进行，有手术室的现场实时转播手术室画面，随时可以看到手术进度和患者的生命体征，与理论授课不一样。CBL- PBL教学法可以尽情地模拟极端生理状态下的人体机能，尽可能地展开见习内容，而且学生参与度高，见习效果大大好于预期。而且在教室里讨论时间充分，现场参与度比较高。该实验中提到的临床技能中心，有模拟人和呼吸机，可以逼真地还原现场环境，是手术室示教室的教学条件所不具备的。CP组留学生的主观题测试好于普通组，教学满意度也明显增加。由于见习时间较短，只有4个学时，见习前给留学生们发放了见习相关资料，而且两组的样本量较少，所以两组的见习后客观题成绩没有明显差异。在这个教学实验中，带教老师没有参与课后思考题的准备以及阅卷，所以基本实现了盲法，最大限度避免了偏倚。总之CBL- PBL联合教育法适合留学生在手术室和ICU的麻醉危重病课程的见习，适合推广教学使用。