血液检验技术临床实践应用现状的调查分析

黄斌伦,楼宏强，单小云，吴 茅，胡 野

(1.金华职业技术学院，浙江 金华 321017；2.金华市中心医院，浙江 金华321000；3.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014；4.全国卫生职教行指委检验专业分委会,浙江 金华 321017)

随着医学检验技术不断更新和发展，新的血液病知识、新项目、新技术等，不断地在临床检验和疾病诊治中应用[1- 3]。血液学检验是医学检验技术专业的核心课程，为了使其教学内容与临床工作任务相衔接，通过对临床血液学检验岗位工作任务的调研，明确岗位工作内容，为今后修订血液学检验课程标准、教学内容、改进教学方法、开展教学改革等提供科学依据。

一、调查内容与方法

(一)调查对象和方法。

采取随机抽样调查的方法，从北京、上海、江苏、浙江、河南、广西、福建、黑龙江、河北、山东等全国10个省(市)13个地区范围内，随机抽取三级医院25家(其中三级甲等医院17家、三级乙等医院8家)、二级医院27家(其中二级甲等医院17家、二级乙等医院10家)对开展的临床血液学检测项目及相关技术进行专题调研。

(二)调查内容。

根据医学检验技术专业血液学检验课程，结合原国家卫生计划生育委员会《医疗机构临床检验项目目录(2013)》《全国临床检验操作规程(第四版)》及临床检验士职称资格考试大纲以及医院检验科血液学检验岗位工作情况，梳理归纳为140个知识点及技术点，设计成岗位工作任务调查表。从知识或技术应用频率、检测方法两个方面进行调查，应用频率分为四个等级，即：(1)常用：每周用到；(2)少用：每月用到；(3)偶尔用：每半年用到1- 2次；(4)基本不用。检测方法按照手工检测、半自动仪器检测和全自动仪器检测三类进行调查。另外，对各级医院开展的新项目以及近3- 5年准备开展的新项目进行了调查。

二、调查结果

从检测项目数量看，三级医院明显高于二级医院，则可能与检测设备、疾病种类、检验人员技术等因素有关；部分项目在医院基本不用，甚至停用，具体调研结果如下。

(一)细胞化学染色和骨髓检查项目调研结果。

调查表明，59.6%医院开展的常用项目有骨髓细胞形态学检查、骨髓铁粒染色、过氧化物酶染色、中性粒细胞碱性磷酸酶染色、骨髓穿刺术等；但糖原染色、氯乙酸AS- D萘酚酯酶染色、非特异酯酶染色、骨髓染色体检查等项目少用，但三级医院应用明显高于二级医院。而其他项目如苏丹黑B染色、骨髓活检、骨髓细胞培养、酸性磷酸酶染色、脱氧核糖核酸染色、核糖核酸染色等偶尔用或不用。

(二)红细胞疾病检测项目及相关知识应用调查结果。

1.红细胞疾病检测项目调查结果。从调查统计得知，血清铁蛋白、血清铁、血清转铁蛋白、叶酸和Vit B12 测定、抗人球蛋白试验等项目60.0%以上三级医院为常用，22.2%以上二级医院为常用。另外，有关阵发性睡眠性血红蛋白尿项目检查，三级医院明显多于二级医院。对遗传性溶血性贫血检查项目如红细胞渗透脆性试验、高铁血红蛋白还原试验、血红蛋白电泳等31项检测，各级医院偶尔用或不用。

2.贫血知识应用情况调查结果。目前缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、恶性贫血、再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性Hb尿、慢性感染性贫血等较常用，并且三级医院明显高于二级医院；而其他贫血偶尔用或者不用。

(三)白细胞疾病检测项目和相关知识应用调查结果。

1.白细胞疾病检测项目调查结果。白细胞疾病检查项目一共6项，除了流式细胞术和白细胞分化抗原检测在三级医院开展较多外，其他项目如粒细胞抗体检测、白细胞吞噬功能试验、粒细胞储备功能测定、白细胞趋化试验等临床上偶尔用或不用。

2.白细胞疾病相关知识应用情况调查结果。三级医院对白细胞疾病的知识应用显著高于二级医院，其中慢性白血病、急性髓系细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、白细胞减少症等多见(见表1)。对类脂质沉积病、脾功能亢进等31种疾病临床相对少见。

表1 有关白细胞疾病相关知识应用情况调查结果

(四)止、凝血功能项目检查及相关疾病知识应用情况调查结果。

1.止、凝血功能检测项目调查结果。从调查得知，76.9%以上医院开展D- 二聚体和纤维蛋白(原)降解产物检测，21.2%医院开展了血小板聚集功能试验、3P试验。而其他项目，如抗血小板抗体、单个凝血因子、血浆纤溶酶原、t- PA等19个项目基本不用(说明：常见凝血项目APTT、PT、TT和Fg测定在《临床检验常规技术临床应用现状的调查分析》中调查)。

2.止、凝血功能相关疾病知识应用情况调查结果。特发性血小板减少紫癜、继发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、肝病所致凝血障碍、抗凝物质增多等为常用或少用；而其他如血友病、血小板功能异常性疾病、静脉血栓栓塞症、维生素K缺乏症等偶尔用或不用。

(五)检测方法调查结果。

检验方法中手工检测项目三级医院为48.8%(295/605)，二级医院为60.6%(149/246)，说明手工检测比例高，要重视手工操作的实践教学，具体如下(见表2)。

表2 三种检测方法调查结果

三、讨 论

(一)注重实践教学，合理安排毕业实习。

三级医院开展血液检验项目数量平均为24.2(605/25)，远远大于二级医院9.1(246/27)，所以，安排毕业实习学生尽可能到三级医院，能学习更多知识和技能，提高检测能力和专业知识水平。

(二)加强血液学检验基本知识学习和基本技能训练。

目前大多数医院开展了骨髓细胞形态学检查和常用细胞化学染色，要充分认识到细胞形态学教学的重要性，加强骨髓细胞形态、常用细胞化学染色训练，充分利用形态学信息化资源如图片库，调动学生学习主动性和积极性[4]，并通过不断强化训练，提高细胞辨别能力，逐步达到工作岗位的要求。

(三)调整教学内容，加强常见血液病知识学习。

血液病知识和检测项目内容广泛，教学一定要抓住重点，有的放矢，提高教学效率。

1.关于红细胞疾病知识及其检测项目。教学重点应放在缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、免疫性溶血性贫血、慢性感染性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)等常见贫血以及相关检验。对少见其他红细胞疾病作一般了解，合理安排教学内容与课时。

2.关于白细胞疾病相关知识及其检查项目。目前教材编写的有关白细胞疾病知识多数在临床应用，但三级医院应用的频率明显高于二级医院。而二级医院以“白细胞减少症、传染性单核细胞增多症”等良性疾病多见，高职毕业生就业以二级医院为主，因此，更要关注此类疾病，教学时讲透讲细，注意鉴别，掌握其特点。

3.关于止、凝血功能相关疾病知识和项目检测。目前主要开展的是常用4- 5项基本项目，极少进行单项成份含量、活性及分子标志物等检测，其原因可能是临床上发病率低、测定方法特异性和灵敏度不高等有关。因此，目前教学重点应放在常用检测项目上，其他仅作系统性简要介绍。相关疾病知识应用，以“血小板减少”疾病、过敏性紫癜、肝病所致的凝血障碍、抗凝物质增多等相对多见，这些知识点在教学中应重点讲授。

(四)注重传统手工检查方法与现代自动化仪器检测相结合。

细胞形态检查是诊断血液病和疗效观察的传统且有效的检验方法之一，由于细胞形态受涂片厚薄、染色深浅及酸碱性、细胞异质性等影响，目前无法用仪器替代，仍以人工镜检为准。所以，必须加强细胞形态训练，提高镜检辨认能力。但细胞形态检查存在一定的局限性，需要借助分子生物学和免疫学技术协助诊断，提高正确率。由于仪器价格高，学校不可能及时购买先进仪器用于实验教学。因此，要充分应用信息化教学手段如录像、模拟实验室，利用医院、第三方独立实验室等为学生实训服务，通过教学实验平台、教师科研平台、校企合作平台等多种途径，加强自动化仪器技能训练，缩短教学与临床岗位之间差距[5]。

通过调查分析，更加了解了医院开展的血液检验项目和方法，明确了教学与临床岗位之间的差距和不足，为今后课程教学改革提供了临床依据。