萨提亚家庭治疗对慢性精神分裂症 患者的效果研究

赵 璇，乔 昆，霍小宁，刘小丽，姚毅林，张 鹏

(1.兰州市第三人民医院，甘肃 兰州 730050； 2.兰州大学，甘肃 兰州 730030； 3.兰州军区总医院，甘肃 兰州 730050

精神分裂症是一种临床常见的持久性、慢性、重性精神疾病，抗精神病药物可有效控制精神症状，但仍有20%～30%的患者经药物治疗后症状无明显改善[1]。在精神分裂症患者的康复过程中，患者家属的态度、受教育程度、心理健康水平等因素均可影响患者的康复效果，尤其在患者回归家庭和社会的过程中，家属的支持对患者的预后有很大影响[2]。萨提亚家庭治疗模式由维吉尼亚·萨提亚创立，是一种注重家庭系统的、体验式的人本主义治疗模式。在临床实践中，萨提亚逐渐扩展了家庭系统、人的自我价值的内涵，形成了基本三角关系、生存姿态等主要理念，并发展出一些生动且实用性较强的干预技术，如个性部分舞会、家庭重塑、雕塑、隐喻、自我的曼陀罗等。这些干预技术不仅可使被治疗者更好地认识自我，增强个体自我认同与接纳，还能增强家庭亲密度，降低家庭成员间的矛盾，营造开放、和谐、不断适应变化的家庭系统[3-6]。

目前国内有关萨提亚家庭治疗模式在精神疾病领域的研究仅见于青少年网络成瘾、躯体形式障碍等方面[7-8]，关于萨提亚家庭治疗模式用于精神分裂症患者的研究较少。本研究通过比较萨提亚家庭治疗模式与支持性心理治疗对精神分裂症患者症状缓解及康复的效果，探讨萨提亚家庭治疗模式对精神分裂症患者的干预效果，为精神分裂症的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

以2016年5月-2017年5月在兰州市第三人民医院住院的精神分裂症患者为研究对象。纳入标准：①符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)慢性精神分裂症诊断标准，处于恢复期；②性别不限，年龄18～55岁；③初中以上受教育程度；④照顾者为直系亲属；⑤居住地为兰州；⑥经过系统的抗精神病药物治疗和常规护理。排除标准：①伴精神发育迟滞或脑器质性疾病；②冲动兴奋不合作者；③伴严重的抑郁焦虑或物质滥用；④合并严重躯体疾病；⑤缺乏自知力。符合纳入标准且不符合排除标准共66例，按随机数字表法分为研究组和对照组各33例。本研究通过兰州市第三人民医院伦理委员会审核批准，研究对象及其法定监护人均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 评定工具

1.2.1 基本情况问卷

采用基本情况问卷收集患者年龄、性别、受教育程度及病程。

1.2.2 自尊量表(Self-esteem Scale，SES)[9]

采用SES评定自尊水平，SES由Rosenberg于1965年编制，最初用以评定青少年关于自我价值和自我接纳的总体感受。SES共10个条目，正向计分和反向计分条目各5个。各条目采用1～4分的4级评分，1分为非常符合，2分为符合，3分为不符合，4分为很不符合。总评分范围10～40分，评分越高，自尊程度越高。Dobson(1979年)和Fleming(1984年)等研究显示，该量表的Cronbach'α为0.77～0.88，Siber(1965年)等研究显示，该量表的重测信度系数为0.82[9]。

1.2.3症状自评量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)[9]

SCL-90由Derogatis于1975年编制，用以评定心理健康状况。SCL-90共90个条目，包含10个因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他。各条目采用1～5分的5级评分，1分为无，2分为轻度，3分为中度，4分为较重，5分为严重。所有项目评分之和为总评分，总评分越高，心理健康水平越低。陈树林等[10]研究显示，SCL-90的同质性信度系数为0.97，各分量表的同质性信度系数>0.69，重测信度系数>0.70，具有较好的信度和效度。

1.2.4家庭环境量表中文版(Family Environment Scale-Chinese Version，FES-CV)[9]

家庭环境量表(Family Environment Scale，FES)由Moss等于1981年编制，用以评定家庭社会和环境特征，本研究采用费立鹏等修订的中文版，即FES-CV。FES-CV共90个是非题，包含10个分量表：亲密度、情感表达、矛盾性、独立性、成功性、知识性、娱乐性、道德宗教观、组织性和控制性。各条目回答“是”评1分，回答“否”评2分，分量表评分越高，提示其对应的家庭环境因素越突出。FES-CV具有较好的信度和效度[9]。

1.3 评定方法

于入院当日及干预6周后，由经过统一培训的4名测评员在安静的医生办公室分别对患者进行评定。开始评定前，向患者解释研究目的、意义，征得患者同意，所有问卷和量表均由患者独立填写，若患者无法自行作答，由研究人员使用统一语言进行询问后代为填写，评定耗时60～100 min，问卷及量表当场收回。研究开始前，所有测评员各量表的评估一致性Kappa值为0.81～0.93。

1.4 治疗方法

两组均给予系统抗精神病药物治疗及常规护理。在此基础上，对照组接受以团体游戏为主的支持性心理治疗，鼓励患者表达自我，体验建立同伴关系，引导患者审查自身内在和外在资源并加以利用。具体措施如下。第1次：建立联结。通过小游戏“滚雪球”进行自我介绍，加强成员之间的联结并分享感受。第2次：建立同伴信任。通过小游戏“盲行”和“小车喇叭滴滴滴”活动体验人际信任并分享感受。第3次：表达自我。鼓励成员讲述自己患病以来的心理变化及情绪体验，并进行同伴反馈，在分享的过程中帮助成员提高准确表达自我的能力。第4次：引导关注。通过引导成员分享既往的骄傲经历，提升其内在成就感；通过引导成员寻找可利用的内外在资源，提高其应激能力。第5次：团体支持。通过小游戏“都来夸夸他”增强成员的自我认知和自信，体验来自团体内部的支持。第6次：分享感受，互相祝福。研究组接受萨提亚家庭心理治疗，具体措施如下。第1次：建立联结。①确定目标：通过体验式学习萨提亚模式的理念和工具，帮助成员认识自我，提升自我价值感，改善人际关系，更加表里一致(从心所欲而不逾矩)地生活。②热身活动：通过“用一个动作代表自己”的活动进行自我介绍；通过用眼神和别人打招呼，摸别人的肩膀、鼻子、耳朵等活动增强成员之间的联结。③制定团体规范。第2次：觉察自我。播放音乐使成员放松，通过“画自己配注解”、练习表达“我是......”、图画接力、朗诵小诗《当我真正开始爱自己》(卓别林)并分享感受、冥想(想象我是独一无二的)等活动引导成员对自我的觉察。第3次：沟通问题。学习求生存应对姿态(讨好、指责、超理智和打岔)并进行两人小组练习，觉察压力之下的应对姿态，通过此方式表达渴望，体验沟通姿态。第4次：内在冰山。利用天气预报、冰山理论讲解和角色扮演使成员理解冰山理论，体验内在真正的“我”。第5次：体验家庭规则。通过冥想(父母的成长)、原生家庭图讲解示范、三人小组画家庭图、播放音乐《时间都去哪儿了》引导成员体验家庭规则。第6次：通过分享或核查、练习微笑、冥想、分享未满足的期待、书写祝福天使卡、说有仪式的结束语结束此次团体治疗，互相告别。两组均干预6周，每周1次，每次1.5 h。

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、受教育程度、病程比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组SES评分比较

干预前，两组SES评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预6周后，研究组SES评分高于干预前，差异有统计学意义(P<0.01)，但两组SES评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组SES评分比较分)

注：SES，自尊量表

2.3 两组SCL-90评分比较

干预前，研究组SCL-90总评分及躯体化、强迫、人际敏感、焦虑、敌对、恐怖、其他因子评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。干预6周后，研究组SCL-90总评分及除敌对因子外的9个因子评分均低于干预前(P均<0.01)，对照组SCL-90评分干预前后比较，差异无统计学意义(P均>0.05)；两组SCL-90评分比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.4 两组FES-CV评分比较

干预前，研究组成功性分量表评分低于对照组，差异有统计学意义(t=-2.722,P<0.01)。干预6周后，研究组独立性、成功性、道德宗教观分量表评分均高于干预前，对照组道德宗教观分量表评分高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)；研究组独立性分量表评高于对照组，差异有统计学意义(t=-2.095,P<0.05)。见表4。

表3 两组SCL-90评分比较分)

注：SCL-90，症状自评量表；与对照组比较，aP<0.05；与同组干预前比较，bP<0.01

表4 两组FES-CV评分比较分)

续表4：

组 别时 间FES-CV评分文化性娱乐性道德宗教观组织性控制性研究组(n=33)干预前3.36±2.493.00±2.444.97±1.455.24±1.544.30±1.96干预6周后3.67±2.263.39±2.305.91±1.26b5.55±1.334.94±1.71对照组(n=33)干预前3.85±2.053.52±2.214.91±1.845.48±1.924.21±1.92干预6周后3.58±2.003.55±2.145.70±1.76d5.97±1.194.21±1.69

注：FES-CV，家庭环境量表中文版；与对照组比较，aP<0.01；与同组干预前比较，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05；与同组干预前比较，dP<0.05

3 讨 论

精神分裂症是一类可导致精神残疾的慢性疾病，患者在回归社会的过程中可能出现焦虑、抑郁、病耻感、悲观失望等不良情绪，从而导致回避人际交往、缺乏自信和自尊以及社会适应性差等问题，严重影响患者的生活质量和康复[11-12]。由于各种原因，慢性精神分裂症患者往往缺乏社会支持，大众对精神分裂症认识的不足和片面，使患者自尊水平偏低[13-14]。国内已有关于萨提亚家庭治疗模式的应用研究，但目前研究主要是对理论的探讨或个案报道，个别针对团体的研究也仅局限于高校大学生[3,15-17]。国外关于萨提亚家庭治疗的研究比较丰富和多样化。Lum等[18]研究显示，萨提亚家庭治疗模式可用于青少年群体的危机干预。

本研究结果显示，干预前，两组SES评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预6周后，研究组SES评分高于干预前(P<0.01)，但两组SES评分差异无统计学意义(P>0.05)；提示萨提亚家庭治疗可改善慢性精神分裂症患者的自尊水平。干预前，研究组SCL-90总评分及躯体化、强迫、人际敏感、焦虑、敌对、恐怖、其他因子评分均高于对照组(P均<0.05)；干预6周后，研究组SCL-90总评分及除敌对因子外的9个因子评分均低于治疗前(P均<0.01)，对照组SCL-90评分干预前后差异无统计学意义(P均>0.05)；两组SCL-90评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。提示干预前研究组患者的心理健康水平较对照组差，干预后，研究组的心理健康水平得到改善，主要体现在躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性方面，支持性心理治疗对患者心理健康水平无明显改善效果。干预前，研究组成功性分量表评分低于对照组(P<0.01)；干预6周后，研究组独立性、成功性、道德宗教观分量表评分均高于干预前，对照组道德宗教观分量表评分高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)；研究组独立性分量表评分高于对照组(P<0.05)。提示萨提亚家庭治疗可提升慢性精神分裂症患者的自尊、自信、自主水平和工作学习能力，两种干预方法均可提高患者对伦理、宗教和价值的重视程度。萨提亚家庭治疗方法对患者自尊自信水平的改善效果优于支持性心理治疗。

综上所述，萨提亚家庭治疗和支持性心理治疗均可提高慢性精神分裂症患者的道德宗教观，萨提亚家庭治疗模式还可提高患者心理健康和自尊水平。本研究存在一定局限性，首先，未比较两组的用药情况，虽然两组患者均服用抗精神病药物，但药物种类和剂量的差异可能影响结果；其次，在干预前，研究组患者的心理健康水平较对照组差，可能影响了干预后两组心理健康水平的比较结果，无法准确判断两种干预方法是否存在差异。在今后的研究中，需进行更严谨的设计，尽量减小重要非试验因素对研究结果的影响。