以需求为导向，加强医学模拟教学内涵建设——访北京大学人民医院姜冠潮教授

文图/《中国当代医药》主笔 潘 锋

姜冠潮教授在作学术报告

以 “医学模拟教育·聚力内涵发展”为主题的“第三届中国医学模拟教育会议”，2018年7月14日至15日在北京举行。本次会议由中国医药教育协会主办，北京大学人民医院、中国医药教育协会医学模拟教育专委会联合承办，来自全国220家医疗及相关机构的600余名代表到会。多位中外专家学者和与会代表就中国医学模拟教育现状和未来发展思路、医学模拟教育课程设计、考评体系建设、师资培养等展开深入研讨。

北京大学人民医院胸外科教授、教育处处长、临床能力培训中心主任姜冠潮教授在接受采访时表示，以医学模拟教学为代表的现代医学教育技术，有力地促进了医学教育改革发展。模拟教学已成为理论教学与实践教学的桥梁，是医疗安全和质量保障的关键步骤之一。我国医学模拟教学近年来得到广泛开展，但在模拟中心运行管理、教学课程内容创新等内涵建设方面还有待进一步提高。

理论与临床实践的桥梁

姜冠潮教授首先介绍说，医学模拟教学是指利用各种技术手段模拟临床场景，为学员提供一个安全、可重复的学习环境，帮助学员提升各种临床能力。作为理论教学与实践教学的桥梁，医学模拟教学是医学人才培养的一个重要手段。医学模拟教学可为学员提供一个安全的学习环境，让学员在允许犯错的环境中学习成长；医学模拟教学可随时提供丰富、规范一致的学习训练素材，解决临床教学资源不足问题和考核标准化难题；医学模拟教学缩短了学员的临床实践学习曲线，提高了医疗质量和医疗安全性。

姜冠潮教授介绍，医学模拟教学常用的模拟技术主要分为以下几类：一是简单任务训练器，即日常教学培训中应用的各种简单模型，如静脉穿刺输液技术等，旨在训练学员对基本操作技能和操作流程的掌握及熟练度等。二是计算机模拟病例，通过人机会话训练学员对疾病的临床思维能力和临床诊疗能力。三是标准化病人，用于问诊训练和医患沟通训练；由于面对的是真实的人，因此在人文关怀等方面的训练更真实。四是虚拟仿真器，如腹腔镜虚拟仿真器、胃肠镜虚拟仿真器等，目前主要用于一些专科操作技能能力训练，通过使用VR、AR等技术，不仅在视觉上更加逼真，同时配合一定程度的力反馈，令学员“身临其镜”。五是高端模拟人，使用基于计算机驱动的带有生命体征的模拟人并结合各种病例，训练学员的团队合作能力、领导力、临床思维、沟通能力等。六是动物试验，常用于外科手术的培训如兔阑尾切除术、犬肠吻合术以及一些大动物试验等。

姜冠潮教授说，医学模拟可用于教学、考核评价、科学研究和系统整合。教学和考核评价是目前医学模拟应用的主体，尤其是在医学院校教育和毕业后教育阶段，医学模拟技术已经开始较好地融入了整个教学活动中，我国多数医学模拟中心都常规开设有一定数量的教学培训课程，已成为理论教学与实践教学的桥梁和医学人才培养的必须环节。由于模拟技术可重复、一致性好、易实施，在各级医师能力评价方面也发挥了很好的作用，如医学生、住院医师的不同阶段的考试，医师各种资质认定和各种技术准入等方面，都应用了大量医学模拟技术。科学研究也是医学模拟的一项重要应用，可以作为一种手段，探索和研究诊疗过程中是否存在医疗流程缺陷，也可以把模拟本身作为研究目标进行不断研发改进，进一步提高医学模拟教学效果。系统整合是医学模拟的发展方向，未来将在各种自然灾害防治、医疗流程改进方面发挥重要作用。

医学模拟教育发展迅速

姜冠潮教授介绍，近年来国内外医学模拟技术和应用发展迅速。发达国家医学模拟教学已步入成熟阶段，通过医学模拟教育强化了医师培训，在提升医务人员能力、提高患者安全和降低医疗风险方面发挥了积极的促进作用；同时，为促进医学模拟教育标准化与规范化，许多国家纷纷建立了本国的医学模拟学会组织，通过学会制定规范标准，加强交流，传播新知识新理念，有力推动并规范了医学模拟教育的发展。目前世界上影响力较大的医学模拟教育学会有两个，一个是国际医学模拟学会(SSH)，其主办的每年一届的世界医学模拟会议（IMSH），是目前规模最大的医学模拟教育会议，另一个是欧洲医学模拟协会（SESAM)。此外，加拿大、澳大利亚、新西兰、新加坡、日本、韩国以及亚太地区等也都成立了自己的医学模拟教育学会。

姜冠潮教授接着说，我国现代医学模拟教学虽然起步较晚，但由于国家较为重视，近年来得到快速发展，全国几乎所有的住培基地、大学附属医院都建有模拟教学中心，虚拟仿真训练器、计算机模拟等多种模拟技术得到广泛应用。在住院医师规范化培训结业考核中，对于临床技能的考核已引入模拟技术；在临床医学专业本科教学认证考察中，也将模拟中心建设使用情况作为考察内容之一；国家医学考试中心在医师资格考试中，将模拟手段用于评价临床技能，国家政策支持与积极的评价导向极大地推动了我国医学模拟教学发展。中国医药教育协会医学模拟教育专业委员会等多个专业学术组织相继成立。专委会受委托协助组织“国际医学模拟协会现场考察认证专家培训会”，深入解读模拟机构认证标准；受国家医学考试中心委托，开展模拟技术在专科医师资格考核实践技能考试中的应用研究，目前已进入了实证研究。近年来，医学模拟学术交流日渐频繁，相关学术会议每年有10场至12场。中国医学模拟教育会议“已成为国内规模最大的医学模拟交流平台；同时，我国模拟教育团队的教学师资力量不断增加，医学模拟教学器具生产厂家也由10年前的3家至4家，发展到目前的40家至50家，产品种类不断增多，进一步满足了医学模拟教学的需求。

姜冠潮教授同时指出，在医学模拟技术应用日益广泛和快速发展的同时，我们应当清醒地看到还存在一些亟待解决的问题，重形式建设、轻内涵发展是当前国内医学模拟中心建设的主要问题。内涵建设不足主要表现在，一是模拟中心规模大、设备全，但缺少科学管理，使用效率低下，多注重硬件环境和模式建设，实质内容发展欠缺；二是课程内容游离于传统课程体系之外，没有整合到传统教学体系中，没有建立考核认证制度，多是为了模拟教学而开展模拟教学，导致模拟培训缺乏生命力；三是培训内容多是以基本操作技能为主，对学员临床思维、沟通交流等临床能力培养不足；四是师资力量不足，教学效果有待客观评价。

为探索我国医学模拟中的发展模式和基本要求，姜冠潮教授等调研了我国230所医学模拟中心的基本情况，覆盖全国23个省、4个直辖市、5个自治区，共计80个市，问卷的25个问题覆盖了目前医学模拟教学的主要问题。在问卷调查的基础上，组织专家制定了我国医学模拟中心建设标准专家共识（2017），标准涉及目标宗旨、组织管理、教学资源、师资队伍、内部质控、教学活动、考核活动、科研活动、持续发展等9个领域，包括33项基本要求，38项发展要求，为今后模拟中心建设和发展提供了参考和借鉴。

医学模拟教学应以需求为导向

姜冠潮教授说，高端设备和大空间不等于好的医学模拟教学，能够达到教学目标的模拟才是好的医学模拟，加强医学模拟教学内涵建设要坚持以需求为导向。

姜冠潮教授说，医学模拟教学的定位应该是理论教学与床旁实践教学的桥梁，教学的目的是解决部分临床医疗资源不足和提高医疗安全，一方面不能夸大模拟医学教学的作用或将其替代床旁实践，把传统临床见习、实习课全部搬到医学模拟中心来完成；另一方面也要重视模拟教学作用，静脉穿刺等有创诊治技术如果在没有掌握基本要点、流程和规范操作的情况下直接临床操作，有可能造成对病人的伤害。模拟教学的初步目的是提高学员各种临床能力和技巧，更高层次的目标是服务于提高医疗质量，保障医疗安全，服务于医学人才培养。医学模拟教学在人才培养、专科技能模拟、医院建设发展和公众社会等方面有着不同的需求。

姜冠潮教授说，医学模拟教学中心是一个公共服务平台，通过与多部门联合开展工作，承担为各级各类人员提供服务的功能，包括完成本科生教学、住院医师规范化培训、专科医师培训、护理教学、考核认证准入等。借助培训器的基本操作技能培训达到熟悉流程、规范操作即可，并不是培训时间越长越好。以医学生和住院医师为例，标准课程设置为2学时的理论学习+示教+4次模拟训练，如胸腔穿刺平均4次模拟训练就能够达到训练目标，就要回归临床了，再多的训练便没有意义，一般住院医师年均要接受30个学时左右的基本操作技能训练。北京大学人民医院2017年有2427人次参加了医学模拟培训，完成了43091学时。专科技能模拟教学将是未来医学模拟教学的一个需求重点。胸腔镜、腹腔镜、胃镜、肠镜等在胸外科、普通外科、泌尿外科、妇产科等各科得到越来越多的应用，但当前医学教育体系中还缺少系统规范化的专科技能培训课程，建设专科模拟课程，构建评价考核体系对于提高学员专科临床能力十分必要。

姜冠潮教授介绍，专科技能培训已成为国际模拟医学教育发展的重点，腹腔镜外科学基础培训（FLS）、 心血管生命支持（ACLS）、高级创伤生命支持（ATLS）已成为取得普外专科医师资质的必要条件，ABMs/ACGME把部分模拟训练内容作为必修课程，国外多数专科培训基地都配有相关的模拟培训设备，为住院医师提供专科培训和教学课程，少部分基地把模拟作为必修课或列入考核评价。FLS课程是国际上一门非常规范的培训课，包括5项技能，旨在训练眼手配合和动作规范，使学员未来在临床腔镜下的操作更规范和安全。北京大学人民医院也开展了FLS课程，培训目的是让学员掌握腹腔镜基本操作技能，培训对象是住院医师、研究生和8年制医学生，培训课程共6周12个学时，课程设置包括理论授课、理论考试、演示讲解、自主训练、手术讲解、技能考核，结业后发给认证证书并作为医院部分科室临床准入的要求之一。以需求为导向的腹腔镜外科学基础、虚拟支气管镜、虚拟胃镜肠镜、妇科内镜培训、关节镜、介入治疗、美容外科缝合、机械通气等专科模拟技能培训和考核认证，将极大地提升专科医师的职业发展水平。此外，医学模拟教学在优化完善诊疗流程、多学科合作、实现患者利益最大化等医院建设和消防急救等公众社会需求方面也有着不可忽视的需求。

内涵建设服务人才培养

姜冠潮教授说，如何让医学模拟教育在未来医学人才培养中发挥更大作用，是医学模拟教育未来发展的关键核心问题。模拟教学是整体医学教育中的一个重要环节，培训体系课程要与传统课程进行整合，整合是模拟教学生命力所在。课程整合是保证质量和医疗安全的要求，考核认证达标是进入临床的必要条件。对于医学生，可以把胸穿技术整合到本科教学计划课程表，这样就有了固定教师、固定教学时间、固定考核时间和固定模拟时间。对于住院医师，则以自主训练为主，通过认证考核确保培训质量。对于专科医师，模拟训练可以显著缩短临床实践的学习曲线。在专科技能培训考核认证方面，GESEA认证已得到欧洲妇科各大专业学会的认可并推广，北京大学人民医院外科医师的FLS、护士的超声联合MST置入PICC技术等培训考核认证体系已初步建立。同时，医学模拟教学要建立阶梯递进式课程体系，适合不同人群、不同学员的层次需求。如麻醉科培训第一年、第二年和三年以上的专科培训应该有不同内容，不同层次的学员有不同的培训课程，以帮助他们在不同阶段一步一步地提升能力。

姜冠潮教授强调了培养临床综合能力的重要性。医学模拟教育不能仅限于培养学员熟练的动手操作技能，更要注重培养学员的临床思维、沟通交流能力和技巧。早期中国医学教育注重知识传授，学生具有扎实的理论知识，但这种应试教育培养出来的学生临床操作技能较差，动手能力不强。近年来，中国医学教育开始强调对学生技能的培养，医学生的临床操作能力和水平不断提高，但对合格医生来说，仅有熟练的技能是远远不够的，还要进一步提升临床综合能力，这些能力包括临床思维、沟通交流、团队合作、领导力和决策力等，更高层次的能力是提高个人职业素养和职业精神，包括爱伤观念和奉献精神，因此，模拟教学不能仅停留在技能培养层面，需要向能力培养和职业素养培养方面发展。基于情景教学的课程可以让学生在模拟教学中身临其境，发现患者各种各样症状和体征，做出准确诊断和治疗，情景教学的核心不是临床操作能力而是培养临床思维、沟通交流、团队合作、领导能力、职业素养等多种能力的培训，也是未来发展的重点。

姜冠潮教授说，质量是一切教学工作的核心，质量评价是医学模拟教育是否达标的关键核心内容，也是目前国际医学模拟教学研究的重点和热点。教学质量监控与反馈的主要内容包括对学习效果、课程设置、教师教学、中心服务等的反馈，从反馈中可了解学员能力是否得到提升，学员能力提升是否真正转化成为临床能力的提升和患者疗效改善，临床能力提升是否转化为了医疗质量与医疗安全改进等。质量评价有助于持续推进师资队伍建设与课程设计改进和提高，更好地为医学人才培养服务。此外在加强师资建设方面，一要建设好管理团队，为教师团队做好服务、导向和培训；二要建立核心教师团队，带动教学发展，通过建立和完善导师评聘、个人奖金、职称晋升、教学评优、科室绩效等激励政策，让医学模拟教学深入人心，并在现代医学教育中占有重要地位。