去骨瓣减压治疗双侧颅脑损伤的临床效果

吴 琼 熊小兵 黎小红 张杰辉

1.江西省宜丰县人民医院外四科，江西宜丰 336300；2.江西省宜丰县人民医院外一科，江西宜丰 336300

双侧颅脑损伤是常见的一种颅脑损伤类型，多为高空坠落、交通事故等外伤所致[1]。正常情况下颅脑在受伤数小时内即可出现脑水肿和颅内高压，而双侧颅脑损伤患者的颅内压升高更为迅速，脑灌注压快速下降，脑组织缺血缺氧造成神经细胞变性坏死，引发意识障碍、肢体障碍，随着病情进展，迟发性的脑血肿使的两侧大脑半球压力不均衡，发生脑中线移位、脑疝、甚至死亡等严重后果[2-3]。双侧颅脑损伤具有较高的致死率和致残率，需要及时采用手术减压，以控制颅内高压进展带来不可逆的严重损伤[4]。单侧标准外伤大骨瓣减压术是临床常用的减压术式，具有较好的减压效果，但是单侧标准外伤大骨瓣减压术无法解决骨窗下边缘不理想、骨窗面积较小等问题，而且双侧颅脑损伤常伴有严重的脑挫裂伤脑肿胀，单侧开颅术时可能会发生急性脑膨出等并发症，术中处理困难[5]。去骨瓣减压术是近年来神经外科新兴一种的治疗双侧颅脑损伤的方法。它通过去除两侧的额颞顶颅骨骨瓣，以扩大颅内腔容积，为脑组织膨胀提供足够空间，能快速降低颅内压力，减轻脑组织受压程度[6]。本研究选取我院收治的40例双侧颅脑损伤患者作为研究对象，探究去骨瓣减压治疗在双侧颅脑损伤中的应用效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月～2017年12月我院收治的40例双侧颅脑损伤患者作为研究对象，其中男25例，女15 例；年龄 15～80 岁，平均（43.7±5.8）岁；格拉斯哥预后（GCS）评分（6.45±1.26）分；受伤至就诊时间（3.5±0.7）h；致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤15例，重物砸伤7例。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各20例。对照组中，男13例，女7例；年龄 15～80 岁，平均（43.5±5.6）岁；GCS 评分（6.41±1.24）分；受伤至就诊时间（3.4±0.6）h；致伤原因：交通事故伤9例，高处坠落伤7例，重物砸伤4例。研究组中，男12 例，女 8 例；年龄 16～78 岁，平均（43.9±5.9）岁；GCS评分（6.49±1.28）分；受伤至就诊时间（3.6±0.8）h；致伤原因：交通事故伤9例，高处坠落伤8例，重物砸伤3例。两组患者的年龄、性别、病情、受伤时间以及致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

所有患者均有明确的头部外伤，存在意识障碍、瞳孔变化等临床症状，CT检查可见双侧大脑不对称挫裂伤、颅内出血、硬脑膜下血肿以及脑内血肿。临床诊断符合中国创伤外科学会制定的相关诊断标准。GCS评分≤8分。排除标准：合并有严重心、肝、肾等重要脏器严重疾病以及凝血功能异常的患者。

1.3 治疗方法

两组患者在入院后均完善CT、磁共振等检查，进行术前评估，并根据患者情况及时给予止血、抗休克、气管插管等术前处理。对照组患者采用单侧标准外伤大骨瓣减压法治疗，切开头皮，于重伤侧作1个12 cm×12 cm的骨窗，注意骨窗位置应尽量低至中颅窝底，打开侧裂池使血肿液流出，清除血肿组织和失活坏死的脑部组织，然后采用减张缝合术缝合颞肌筋膜和硬脑膜。研究组患者采用去骨瓣减压治疗，先在颅内压高侧由颧弓上耳屏至中线旁1.5 cm处做1个骨窗行去骨瓣减压，骨窗的面积控制在11 cm×10 cm～15 cm×12 cm，另一侧则即刻行小骨瓣减压治疗，据颅内压情况调节骨瓣大小，两侧骨瓣都应尽量咬至颅中窝底，并在颅骨顶部留出3～5 cm的骨桥，然后有效清除血肿和坏死脑组织，最后同样采用减张缝合术进行缝合。两组患者在术后均给予亚低温治疗、控制血糖、纠正水电解质紊乱等常规处理措施，后期给予高压氧、针灸和理疗等康复治疗。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的治疗效果及术后并发症发生率。待患者治疗3个月后，比较两组患者的临床疗效，疗效评价根据GCS评分标准[7]分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存以及死亡5个等级，其中患者在手术治疗后恢复较好，GCS评分为5分属于恢复良好；患者在手术治疗后有残疾，但能独立生活，GCS评分为4分属于中度残疾；患者在术后需要人照顾才能正常生活，GCS评分为3分属于重度残疾；患者在手术治疗后伴随着睡眠，清醒周期，眼睛能睁开，GCS评分为2分视为植物生存；患者死亡，GCS评分为1分。总有效率=（恢复良好+中度残疾）例数/总例数×100%。术后并发症包括急性脑膨出、切口疝等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

研究组患者的治疗总有效率为80.00%，高于对照组的 60.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗的疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

研究组患者急性脑膨出、切口疝等术后并发症的发生率为20.00%，低于对照组的55.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术并发症的比较

3 讨论

双侧颅脑损伤患者由于颅内压的持续升高，脑组织受压后会导致不可逆性的缺血性坏死，引发意识障碍，而且随着病情的进展，还可能引发全脑的继发性损伤[8]。统计数据研究显示，一旦发生脑干损伤，患者的病死率将高达50%[9]。因此需要尽早对患者进行手术治疗，降低颅内压，减轻脑损伤，以保证患者的生命安全和良好预后。外科手术治疗主要是通过去除颅盖骨的骨瓣来降低颅内压，扩大颅内容积，解放受压的脑组织[10]。研究证实，单侧标准外伤大骨瓣减压术与双侧去骨瓣减压术均能有效扩大颅内容积，且去骨瓣面积越大，颅腔容积增加越多，对于降低颅内压，提高脑灌注压均有确切的疗效[11]。但是由于血管运动中枢受损，术中剪开硬脑开骨窗清除血肿后，脑血管外压力突然消失，引发脑血管扩张可能导致急性脑膨出的发生，而单侧标准外伤大骨瓣减压术时，手术单侧的减压清除血肿，两侧压力差增大，可能会使另一侧引起脑摆动，造成脑干移位，引发大脑镰疝，促使脑组织从术侧的减压窗中膨出，对于膨出部分的脑组织需要切除，这不仅延长了手术时间，也会加重继发性脑损伤，严重的甚至造成患者术中死亡[12]。而双侧去骨瓣减压术在对重伤侧脑组织先减压，然后立即行对侧减压术，一方面能迅速为扩大颅内容积，为脑组织提供更大的缓冲空间，降低颅内压，改善脑组织血运循环状况，从而减少缺血缺氧以及缺血-再灌注对脑组织的损伤，有效改善患者预后，提高手术治疗效果[13]，另一方面两侧去骨瓣能有效消除两侧颅内压差，减少术中或迟发性血肿引起的脑膨出，减少术后相关后遗症的发生率[14]。本研究结果提示，研究组患者的治疗总有效率为80.00%，高于对照组的60.00%，差异有统计学意义（P<0.05），且研究组患者急性脑膨出、切口疝等术后并发症的发生率为20.00%，低于对照组的55.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究结果与国内张姗姗[15]的研究结论一致，表明双侧去骨瓣压开颅术能提高临床治疗效果，并减少手术并发症。不过在临床应用中，若一旦发生首侧硬脑膜张力较高现象时，应立即行另一侧开颅去骨瓣术，并迅速打开硬脑膜，以避免颅内减压后出现迟发性血肿引发单侧急性脑膨出[16-20]。

综上所述，应用去骨瓣减压术治疗双侧颅脑损伤的效果显著，能够提高临床治疗有效率，减少急性脑膨出和切口疝等相关并发症的发生，有效改善患者预后，值得临床应用。