CHA2DS2-VASc评分对冠状动脉病变严重程度的预测价值

历治潼 赵玫

中国医科大学附属盛京医院第一心血管内科（沈阳 110000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease）是指由多种因素引发的冠状动脉粥样硬化性改变而导致的血管狭窄甚至堵塞，导致心肌缺血缺氧，致心肌坏死的心脏病［1］。目前冠心病仍是世界范围内致死和致残的主要原因之一。2015年，全球范围内由冠心病引起的死亡事件占所有死亡事件的16%［2］。冠心病也在严重威胁我国人群的生命与健康。最新发布的《中国心血管病报告2017》指出，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管疾病现患人数2.9亿，其中冠心病1 100万，心血管疾病死亡率高于肿瘤和其他疾病居首位，其住院费用也在快速增加，已成为重大的公共卫生问题［3］。目前冠心病的治疗方法包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG），不同人群发生冠心病的预后不同，而且不同的治疗策略也会影响患者预后，在疾病早期对患者进行危险分层并针对不同患者实施个体化治疗决策，可以降低不良事件发生率，改善患者预后。临床中对不同患者治疗决策的选择仍然存在争议。作为目前主要的危险分层工具——SYNTAX评分广泛为临床医生所接受。SYNTAX评分是根据冠状动脉造影结果对冠脉病变严重程度、病变形态、病变部位进行综合的量化评分，不仅可以帮助临床制定治疗决策，还可以系统评估预测血运重建后病死率及不良事件发生率［4］。ACCF/ANA/SCAI指南建议SYNTAX评分高于33分患者接受CABG治疗，SYNTAX评分低于23分患者应接受PCI治疗［5］。

CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分是非瓣膜性房颤脑卒中的危险分层管理评分，2006年ACC/AHA/ESC发布房颤管理指南，推荐使用CHADS2评分进行房颤脑卒中危险分层管理［6］。2012年ESC和2014年ACC/AHA房颤管理指南推荐CHA2DS2-VASc评分为唯一的非瓣膜病房颤患者脑卒中危险分层评分［7-8］。近年来，对于CHA2DS2-VASc评分的临床应用成为国内外学者的研究热点，学者们发现CHADS2评分及其衍生评分中的项目与冠心病的危险因素类似，研究证明CHA2DS2-VASc评分同样可以对非房颤患者发生卒中进行危险分层，CHADS2评分及其相关衍生评分与冠状动脉病变严重程度相关并可以预测冠心病患者预后。上述研究是否同样适用于我国冠心病患者需要进一步行大规模临床研究验证并结合地区病例分析研究。本研究旨在全面分析冠脉病变严重程度的危险因素及CHA2DS2-VASc评分与冠状动脉病变严重程度的关系。

1 对象及方法

1.1 研究对象

1.1.1 对象回顾性选取2017年1-11月于中国医科大学附属盛京医院第一心血管内科病房住院并首次完善冠状动脉造影的患者共477例，其中男307例，女170例，平均年龄（60.05±10.35）岁。

1.1.2 入选标准（1）患者存在心肌缺血症状并首次于我院完善冠状动脉造影检查的患者；（2）患者基本临床资料完整。

1.1.3 排除标准（1）既往冠状动脉旁路移植术或冠状动脉支架植入术病史；（2）患者合并严重心律失常、先天性心脏病、大血管畸形、心脏瓣膜病、主动脉夹层等心血管疾病；（3）患者合并感染系统疾病；（4）患者合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病及精神系统疾病；（5）患者合并严重慢性肝、肾疾病及肝、肾功能衰竭，转氨酶升高超过3倍或肾小球滤过率＜60 mL/min者；（6）临床资料或冠脉造影资料不全者。

1.2 研究方法由经验丰富的心血管医师进行常规冠状动脉造影检查，冠脉造影记录由2位介入医师独立作出诊断，如结果不同将由第3名医师作出分析。按照SYNTAX Score计分方法，所有血管直径≥1.5 mm，管腔内病变直径狭窄≥50%的血管均需计分。记录患者的左、右优势类型，病变部位血管所占权重及病变的严重程度，包括冠脉直径狭窄量、完全闭塞、三分叉病变、双分叉病变、主动脉开口病变、血管严重迂曲、病变长度＞20 mm、血栓、浸润到小血管的弥漫病变，通过对解剖特点加权计算，定量评价冠状动脉病变的复杂程度，SYNTAX评分采用网络版SYNTAX评分计算器（www.syntaxscore.com）。根据患者的SYNTAX评分将其分为3组：0～22分为轻度病变组；23～32分为中度病变组；≥33分为重度病变组。分析3组的各项生化指标计算每例患者CHA2DS2-VASc评分，分析患者冠状动脉病变严重程度的危险因素及CHA2DS2-VASc评分与冠脉病变严重程度的关系。

1.3 定义高血压定义为：收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥ 90 mmHg或目前正服用抗高血压药的患者［9］。

2型糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L或目前正接受降血糖治疗的患者［10］。

吸烟史定义为：吸烟量≥1支/d，并且连续吸烟≥ 1年［11］。

饮酒史定义为：不论酒的类型，平均每月饮酒≥1次，持续时间≥12个月者即有饮酒史［12］。

1.4 统计学方法采用IBM SPSS 19.0统计软件进行分析，对各项指标进行正态性分布检验，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示，多组间比较用Kruskal-Wallis H秩和检验，组间两两比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以构成比表示，组间比较用卡方检验。应用多元有序Logistic回归分析冠脉病变严重程度的危险因素。应用Spearman相关分析评估SYNTAX评分与CHA2DS2-VASc评分的相关性。统计学意义的检验均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻、中、重度病变组基本临床资料的比较3组间在年龄、2型糖尿病病史、充血性心力衰竭、卒中史、血清肌酐值、肾小球滤过率、尿素、胱抑素C、结合胆红素、肌酸激酶同工酶及CHA2DS2-VASc评分的比较中，差异有统计学意义，冠脉病变更重的患者显示年龄更老、充血性心衰及卒中史比例更大，血清肌酐、胱抑素C及结合胆红素水平更高，CHA2DS2-VASc评分水平更高（P＜0.05）。见表1。

2.2 患者冠状动脉病变严重程度影响因素Logistic回归分析以冠脉病变严重程度即SYNTAX积分为因变量y，上述组间比较有统计学差异的因素为自变量x，采用多元有序Logistic回归进行分析，结果提示年龄［OR=1.031，95%CI：1.002～ 1.062，P=0.039］、结合胆红素［OR=1.191，95%CI：1.059～ 1.340，P=0.004］、肌酸激酶同工酶［OR=1.005，95%CI：1.001 ～ 1.008，P=0.008］及CHA2DS2-VASc评分［OR=1.568，95%CI：1.294 ～ 1.899，P＜0.001］4个指标是影响患者冠状动脉病变严重程度的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 冠状动脉病变严重程度与CHA2DS2-VASc评分的相关性SYNTAX评分与CHA2DS2-VASc评分进行Spearman相关分析，结果显示，低、中、重度病变3组患者CHA2DS2-VASc评分逐渐升高，可见冠脉病变越严重，CHA2DS2-VASc评分越高，二者呈正相关（r=0.462，P＜0.001）。见图1。

表1 3组间临床资料的比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics in three groups ±s

表1 3组间临床资料的比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics in three groups ±s

注：α轻度病变组与中度病变组比较，P＜0.05；β轻度病变组与重度病变组比较，P＜0.05；γ中度病变组与重度病变组比较，P＜0.05；TG，甘油三酯；CHOL，总胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；Crea，肌酐；GFR，肾小球滤过率；Urea，尿素；Uric，尿酸；CYSC，血清胱抑素C；WBC，白细胞；Hb，血红蛋白；PLT，血小板；ALT，丙氨酸氨基转移酶；BilT，总胆红素；BilD，结合胆红素；UNBIL，非结合胆红素；CKMB，肌酸激酶同工酶

组别年龄（岁）男性［例（%）］高血压［例（%）］2型糖尿病［例（%）］吸烟史［例（%）］饮酒史［例（%）］充血性心衰［例（%）］卒中史［例（%）］TG（mmol/L）CHOL（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Crea（μmol/L）GFR（mL/min）Urea（mmol/L）Uric（μmol/L）CYSC（μmol/L）WBC（× 109/L）Hb（g/L）PLT（109/L）ALT（U/L）BilT（μmol/L）BilD（μmol/L）UNBIL（μmol/L）CKMB（ng/mL）CHA2DS2-VASc评分轻度病变组（n=384）59.67±10.08 245（63.8）222（57.8）90（23.4）189（49.2）98（25.5）13（3.4）29（7.6）1.49（1.08，2.16）4.39±1.23 1.04±0.30 2.67±0.91 66.91±15.55 131.65±33.72 5.21±1.59 333.10±95.55 1.07±0.21 7.09±2.29 138.17±13.20 206.02±51.39 28.75±19.02 11.79±4.98 3.85±1.71 7.95±3.56 23.50±42.18 2.63±1.38中度病变组（n=62）66.39±9.74 39（62.9）45（72.6）26（41.9）27（43.5）8（12.9）9（14.5）5（8.1）1.34（0.96，2.13）4.67±1.86 0.98±0.28 2.82±0.99 71.65±21.40 122.05±33.46 5.84±1.84 333.70±107.80 1.16±0.26 7.71±2.46 134.11±14.97 213.15±54.36 30.53±18.79 12.81±5.34 4.27±1.92 8.55±3.73 52.58±90.58 3.58±1.15重度病变组（n=31）67.52±9.19 23（74.2）21（67.7）12（38.7）17（54.8）8（25.8）6（19.4）14（45.2）1.35（1.10，1.70）4.31±1.14 1.04±0.30 2.66±0.93 72.82±19.99 122.15±32.02 5.79±1.71 375.06±83.67 1.23±0.38 7.63±2.21 139.58±11.48 208.35±50.62 33.15±25.39 13.37±5.45 4.98±3.01 8.40±3.76 45.23±94.35 4.29±2.04 F（χ2）值19.052 1.416 5.618 11.685 1.163 4.739 22.880 45.145 2.166 1.263 1.189 0.674 3.566 3.036 5.151 2.716 9.606 2.501 2.784 0.516 0.881 2.271 6.314 0.868 8.868 29.487 P值0.000αβ 0.493 0.060 0.003α 0.559 0.094 0.000αβ 0.000βγ 0.339 0.284 0.305 0.510 0.029α 0.049α 0.006α 0.067 0.000αβ 0.083 0.063 0.597 0.415 0.104 0.002β 0.420 0.000αβ 0.000αβγ

表2 患者冠状动脉病变严重程度影响因素多元有序Logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis between risk factors and severity of coronary artery lesions

图1 CHA2DS2-VASc评分与SYNTAX评分散点图Fig.1 The scatter diagram of CHA2DS2-VASc score and SYNTAX score

3 讨论

众所周知，CHA2DS2-VASc评分是非瓣膜病房颤患者脑卒中危险分层评分，用于临床指导抗凝药物的应用。近年来研究显示CHA2DS2-VASc评分在临床上还有其他应用。LIP等［13］通过对3 524例非房颤患者的研究，发现CHA2DS2-VASc评分对非房颤患者发生脑卒中事件同样具有预测能力。FUNABASHI等［14］通过对204例房颤患者的冠脉CT结果评估，再分别计算其CHA2DS2-VASc评分，结果提示CHA2DS2-VASc评分可以预测冠脉病变严重程度。CETIN等［15］在CHA2DS2-VASc评分的基础上加入高脂血症、吸烟，并且用男性代替女性成为危险因素，新定义CHA2DS2-VASc-HSF评分。通过对407例患者的研究得出结论：新定义的 CHA2DS2-VASc-HSF 评分较 CHADS2、CHA2DS2-VASc评分能更好预测冠状动脉病变严重程度。KIRIGAYA等［16］在一项纳入143例冠状动脉造影未见明显狭窄的疑诊或确诊冠心病患者的研究中发现CHADS2评分与冠状动脉微血管功能障碍（定义为冠状动脉血流储备＜2.5）密切相关。NTAIOS等［17］在一项为期5年的前瞻性研究中发现随着CHA2DS2-VASc评分升高，患者5年病死率、脑卒中再发率、心血管事件都明显升高。由此可见，CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分对冠状动脉大血管及微血管病变严重程度和预后均存在十分密切的关系。

CHA2DS2-VASc评分与冠脉病变严重程度关系的具体病理生理机制尚不清楚。可能原因包括：（1）该评分系统包括的非瓣膜病房颤患者发生卒中的独立危险因素如年龄≥75岁、高血压、2型糖尿病及卒中病史等多被证实同样是冠心病的危险因素，CHA2DS2-VASc评分是这些因素的综合；（2）动脉硬化是一种炎症性疾病，炎性反应导致血管内皮损伤，引发巨噬细胞浸润及斑块形成［18］。而且炎性细胞因子增加斑块处巨噬细胞活性，使斑块更易破裂［19］。研究发现炎性因子CRP、hs-CRP与CHA2DS2-VASc评分及CHADS2评分水平呈正相关［20-21］，因而猜测其可能与冠脉病变严重程度相关。

本研究发现年龄、结合胆红素、肌酸激酶同工酶及CHA2DS2-VASc评分是冠脉病变严重程度的独立危险因素，CHA2DS2-VASc评分与SYNTAX评分呈正相关，提示CHA2DS2-VASc评分对冠脉病变严重程度有一定的预测价值，这与李月蕊等［22］报道CHA2DS2-VASc评分与Gensini评分呈正相关的结果相一致。

本次研究的局限性如下：（1）研究是单中心、小样本的回顾性研究，研究对象中轻度冠脉病变患者较多，男性比例较大，所得出的结论需进一步进行大规模、前瞻性研究验证；（2）SYNTAX评分法通过对每个病变的形态学特征进行目测而评分，不同观察者之间和不同观察时间对同一病变的判断水平会有差异，需多个经过专业培训的心脏专家共同作出判断。

综上所述，CHA2DS2-VASc评分水平与冠状动脉严重程度呈正相关，但冠状动脉病变发生原因复杂，治疗应结合冠状动脉病变特点、SYNTAX评分及患者所具有的冠心病危险因素选择合适的再血管化治疗策略。