单操作孔与传统三孔法电视胸腔镜肺叶切除术对比研究

吴迅 辛兴 李凤卫 刘思杰 边建伟 陈应泰

肺叶切除术是胸外科治疗肺部疾病最常用的术式，电视胸腔镜手术于上世纪90年代开始广泛用于临床[1]，微创效果显著。胸腔镜肺叶切除术于2006年开始在国内推广应用，传统的胸腔镜肺叶切除术通常需要2～3个操作孔和1个观察孔[2]。随着微创技术与设备、器械的不断发展，单操作孔肺叶切除术开始在临床上得到应用，我科近年来也已常规开展单操作孔肺叶切除手术。为对比分析单操作孔法与传统三孔法在肺叶切除术中的效果，本研究选取2016年1月～2018年1月于我院接受胸腔镜肺叶切除术的患者90例，根据操作方式的不同分为两组，分别接受单操作孔法和传统三孔法肺叶切除手术，采集两组患者的临床数据并进行对比分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2018年1月于我院接受胸腔镜肺叶切除术的患者90例，根据操作方式的不同分为两组，其中单孔组45例，男25例，女 20 例，年龄 31～76 岁，平均（50.8±2.1）岁，接受单操作孔肺叶切除手术；多孔组45例，男24例，女21例，年龄 30～78岁，平均（51.1±2.0）岁，接受传统三孔法手术。患者疾病类型包括非小细胞肺癌、支气管扩张症、肺结核、肺曲霉病、肺隔离症，所有患者均需行肺叶切除。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者的手术均由同一组手术人员完成，采取双腔气管插管静脉全麻，健侧单肺通气。患者取健侧卧位，单孔法时，于患者腋中线第7肋间做观察孔，操作孔上叶切除为腋前线第4肋间，中叶切除为腋前线第3肋间，下叶切除为腋前线第5肋间，操作孔长度为3～4cm。术中术者所用器械从操作孔进入胸腔，采用王氏手法[3]完成手术操作，助手所用器械从同一操作孔进入患者胸腔，予以协助。所有患者均为解剖性肺叶切除，对患者上、中肺叶的切除采取单向切除方式，按照静脉、动脉、支气管以及肺裂的顺序对患者的肺叶进行离断，对患者下肺叶的切除按照肺裂、动脉、静脉以及支气管的顺序进行离断。患者的肺叶动脉、肺叶静脉、支气管以及肺裂等均使用内镜切割缝合器进行切断，小型血管结扎后使用超声刀切断，肺叶切除完成之后，装入取物袋中从操作孔取出。肺叶切除过程中及肺叶切除后，对于非小细胞肺癌患者进行肺门及纵膈淋巴结系统性清扫。传统三孔法手术时，除了前方操作孔外，于患者肩胛下角线第7肋间做1.5cm的副操作孔，术中助手所用器械均通过副操作孔进入胸腔以协助术者完成手术，手术操作方式与单孔组操作方式基本一致。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者在手术时间、淋巴结清扫组数、术后并发症发生率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。单孔组患者术中出血量、术后住院天数以及术后疼痛程度则显著优于多孔组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2、3。

表2 两组患者手术效果对比

表3 两组患者术后疼痛程度对比（NRS评分）

3 讨论

电视胸腔镜肺叶切除术是胸外科临床最为常见的术式，亦是肺癌根治术的金标准，疗效毋庸置疑，胸腔镜肺叶切除的安全性、可行性也得到一致认可，胸腔镜手术已经全面应用于胸外科的各个方面[3]。与传统的肺叶切除手术相比，由于胸腔镜的放大作用，胸腔镜手术更加精确，误伤概率低；不断发展的胸腔镜手术器械，如内镜用切割缝合器、超声刀，使胸腔镜手术更加安全快捷[4]；胸腔镜手术还具有出血少、疼痛轻、创伤小、对肺功能影响更小、术后恢复快、伤口美观等优点；胸腔镜手术能保持胸壁的完整性，对心肺功能影响小，不能耐受常规开胸手术患者也可以选择这一手术方式，具有显著的微创优势[5]。随着临床上对于微创和美观的进一步追求，以及医疗技术、微创器械和设备的不断发展及经验积累，以往需要2～4个手术操作孔的传统多孔胸腔镜手术逐渐发展为单操作孔电视胸腔镜手术，但操作难度更高[6]，我院也逐步由传统三孔胸腔镜手术转变为单操作孔胸腔镜手术。

我院在进行传统三孔胸腔镜手术时采用三个切口，包括观察孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔切口位于肩胛下线之间第7肋间，长约1.5cm，由此切口进入胸腔需要经过背阔肌、前锯肌等结构，这些结构血供丰富，损伤后出血较多，增加术中出血量，使用电凝钩止血效果欠佳，有时甚至需要缝扎止血，而且止血时间较长，经常增加不必要手术时间。另外后胸壁肋间隙较窄，使助手通过副操作孔进行肺叶牵拉时存在很大限制，为达到良好的牵引肺叶效果很有可能损伤肋间血管及神经。这些都会给患者术后康复带来一定的不良影响，并且后胸壁的手术切口会给患者带来较强的疼痛感，影响患者术后咳嗽排痰，不利于患者术后的快速康复[7]。

我院在进行单操作孔胸腔镜手术时采用两个切口，包括观察孔、操作孔，操作孔切口位于腋前线，长3～4cm，此处肌肉结构少，主要为肋间肌，去除了患者后胸壁的手术操作切口，基本不影响背阔肌及前锯肌等结构，能够有效减少术中出血量[8]，同时术后疼痛程度也显著减轻，促使患者早期下地活动、咳嗽排痰，住院时间明显缩短，患者在术后很快能够恢复出院，节省住院费用[9]。但前胸壁操作孔切口小且固定，造成进入胸腔的手术器械活动空间及角度受限[10]，同时不仅术者手术器械通过此切口进入胸腔，助手牵引器械也由此口进入胸腔，器械之间很容易碰撞，操作困难，不利于频繁翻动肺叶，因此我们选择单向式方法进行手术，减少翻动肺叶次数，采用王氏手法，按照先易后难、由表及里、寻找界限、逐层分离的原则进行手术。由于空间及角度的限制，血管、支气管处理更加仔细，游离血管、支气管比传统胸腔镜手术更加充分。在游离完成后使用“蛇头钳”试通行，对于角度不佳的血管采用置喙钉匣进行切断，节约手术时间，提高手术安全性。此外，单操作孔胸腔镜肺叶切除虽然主要由术者操作，但扶镜手、助手牵拉暴露手术野也很重要，组建一个默契的团队，是完成单操作孔手术的必备条件。

本研究结果显示，两组患者在手术时间、淋巴结清扫组数、术后并发症发生率方面无统计学差异，而单孔组患者在术中出血量、术后住院天数以及术后疼痛程度等方面均显著优于多孔组，说明单操作孔法胸腔镜肺叶切除术虽然对于术者手术技术要求较传统三孔法更高，术者需要具备十分丰富的开胸手术及胸腔镜手术经验[11]，但是单操作孔法仍然是一种安全、可靠的手术方式[12]；且单操作孔法较传统多孔法肺叶切除术具有更为显著的微创优势，能够减轻患者术后疼痛程度，减少患者术中出血量和术后住院天数，促进患者的快速康复[13，14]，亦符合国家医保政策的要求和趋势，是一种较为理想的电视胸腔镜肺叶切除方式，具有较高的临床应用价值。