王寅教授柳叶形多针排刺法治疗卒中后肌张力增高经验浅析*

王 昭，丁文涛，吴玉敏，王 寅

(1.中国中医科学院广安门医院(南区)，北京 102600;2.中国中医科学院广安门医院(本部)，北京 100055)

脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，具有较高的发病率、致残率和病死率。近年来该病的发病率逐年增加，且有趋于年轻化的趋势[1]。本病是由于各种原因导致的脑供血区域的血流障碍及相应脑组织的功能受损，使患者出现相应的临床症状[2]。多数患者遗留有不同程度的功能障碍，包括偏瘫、偏盲、口眼歪斜、肢体麻木、言语不清、吞咽困难、饮水呛咳及肢体肌张力增高等，严重影响了日常生活能力以及生活质量[3]。

脑卒中后遗症中，肌张力增高可以说是影响患者肢体功能恢复最大的阻碍，据统计其发病率约为65%，在卒中较严重的患者中发病率明显高于该值[4]。在脑卒中后随着病情的进展，会逐渐出现患侧肌张力增高或单个肌群的力量变得十分强大，但运动功能仍不能恢复正常，这就形成了脑卒中后肌张力增高，亦称为卒中后痉挛状态。肌张力过高或持续时间过长，可使随意运动出现受阻，精细运动不能完成，最终导致分离运动不能出现,限制了病情的恢复。

针对脑卒中后肌张力增高的治疗方法众多，但疗效都不确定，服用西药可能会引起嗜睡、消化道反应、肝肾功能异常等副作用,远期疗效不明确；局部肌肉阻滞术、注射药物费用昂贵，技术水平要求高，疗效不稳定；手术治疗风险大，且长期效果尚需观察；口服中药只养内不兼外，疗效不肯定；而针灸对卒中后肌张力增高疗效较好，而且价格低廉，安全易行[4]。目前对于卒中后肌张力增高的针刺疗法众多，每种疗法都各具特色，如石学敏院士等[5]运用醒脑开窍针法配合夹脊穴针刺治疗本病，疗效确切且安全可行；王顺等[6]采用针刺拮抗肌运动点疗法治疗中风偏瘫痉孪状态疗效也非常显著；陈振虎等[7]采用经筋刺法治疗中风后肢体痉挛状态，亦取得不错疗效；朱现民等[8]采用独创的“五泉穴”针刺法，即针刺“极泉、天泉、曲泉、阴陵泉和涌泉”治疗本病，疗效十分可观。

王寅教授擅长采用独特的柳叶形多针排刺法对其进行治疗，笔者有幸拜于门下，现将吾师经验介绍如下。

1 针刺治疗部位

王寅教授发现在上肢屈肌群中，最易受累且张力最高的肌肉主要包括上臂的肱二头肌和前臂的肱桡肌。在脑卒中后，当此两块肌肉肌张力增高后，会出现上肢屈曲痉挛的临床表现；而在下肢伸肌群中，股四头肌为脑卒中后肌张力增高最易累及的肌肉，当肌张力增高后，会使膝关节伸直而不能弯曲，从而使下肢呈现伸直痉挛状态。因此，在临床治疗时，王寅教授主要选择肱二头肌、肱桡肌及股四头肌作为施针治疗的主要部位，另外配合常规经穴针刺，从而起到舒筋活络、缓解痉挛的作用，具体治疗方法总结如下。

2 针刺操作

2.1 柳叶形多针排刺法

本针刺方法称为柳叶形多针排刺法，是因为本刺法以肌肉为主要施针部位，纵一旁二，共3排针，每排针数多少取决于肌肉大小，不做具体限制，针刺之后，形成形似“柳叶”的留针形态，故而得名。

使用规格为0.30 mm×40 mm的华佗牌一次性无菌针灸针，穴位常规消毒后，首先沿肌肉正中线自上而下纵行排刺，每一针进针方向都是顺着肌纤维走行由上向下斜刺，针柄与皮肤呈30°左右夹角，进针深度20～30 mm左右，刺入肌肉层，此后每针行提插捻转泻法10～30 s，以肌肉出现轻微跳动为佳，针与针之间的间距根据肌肉长度2～5 cm不等(肌肉长则间距相对大一些，肌肉短则间距适当小一些)，针刺后，形成一列针刺方向、进针角度、深度完全一致，且均匀排列在一条纵行线(即肌肉正中线)上的针组。之后在第1组针的进针点左右两侧对称的位置行另两排针的针刺，进针点距肌肉正中线的距离根据肌肉宽度2～5 cm不等，进针角度与正中线呈45°夹角，方向斜向正中线，针柄与皮肤呈30°左右夹角，进针深度亦为20～30 mm左右，刺入肌肉层，每针针刺后亦行提插捻转泻法10～30 s，以肌肉出现轻微跳动为佳，经上述针刺后，在患者施针部位上留下形似柳叶上的脉络般整齐而富有美感的留针状态，故而名为柳叶形多针排刺法。

2.1.1 肱二头肌及肱桡肌的具体刺法 在卒中后肌张力增高患者中，上肢常以肱二头肌为代表的屈肌群张力增高为主，故症状明显者临床上常表现为上肢屈曲痉挛状态，对于此类患者，早期无法自行将上肢伸直，不便于针刺治疗，故需要家属辅助将患者上肢缓慢拉伸至伸直状态，再行针刺治疗。治疗前，医者先用辅助手感受患者肱二头肌的整体张力情况，找到肱二头肌正中线上肌张力增高的最高点，以此点为第1针的进针点，沿着正中线向下斜刺，具体针刺角度、深度及手法如前述，此后在正中线上每隔2 cm刺入1针，方向及角度与第1针一致，一直排刺到肱二头肌肌腱的尽头，至此，第1排针治疗结束，之后在第1排针的两侧各2 cm的位置，即肌张力较高的肌腹处进行另两排针的针刺，针刺方向斜向正中线，角度、深度及手法亦如前述，最终在肱二头肌上形成“柳叶形”的留针状态,见图1。肱桡肌的针刺方法与肱二头肌有异曲同工之妙，也是医者先用辅助手体察肱桡肌张力增高的范围及程度，从肱桡肌正中线的最高点起，自上而下排刺进针，因肱桡肌比肱二头肌略短小，故正中线上的针间距及正中线与两侧的两排针的针间距都要略小于肱二头肌，一般间距为1～1.5 cm，在临床上，若患者比较瘦小，肱桡肌的宽度较窄，可只针刺正中线上的一排纵向针即可。见图1。

图1 肱二头肌及肱桡肌的具体刺法示例

2.1.2 股四头肌的具体刺法 首先将患侧下肢摆放于功能位，即髋、膝关节伸直，足部与小腿成90°夹角，足尖向前，为达到理想效果，可于下肢外侧及足底放置沙袋或枕头，以防止下肢外展外旋畸形及足下垂。针刺之前，医者先用辅助手感受患者股四头肌的整体张力情况，找到其正中线上肌张力增高的最高点，以此点为第1针的进针点，沿着正中线向下斜刺，具体针刺角度、深度及手法如前述，因为股四头肌是人体最大最宽的肌肉之一，因此正中线上针与针的间隔要比上肢的间隔略大，一般每隔5 cm刺入1针，方向及角度与第1针保持一致，一直排刺到髌底的正中点上方凹陷处，即鹤顶穴，至此，股四头肌第1排针刺治疗结束；之后针刺两侧的两排针，因股四头肌较宽，其与第1排针的间距也要相应增宽，一般要在第1排针的进针点左右各5 cm的位置刺入，针刺方向斜向正中线，角度、深度及手法同前，最终在股四头肌上形成“柳叶形”的留针状态。见图2。

图2 股四头肌的具体刺法示例

2.2 常规经穴针刺法

王寅教授在患者肌张力增高的肌群处行上述“柳叶形多针排刺法”治疗的基础上，还会配合常规经穴针刺，通常会在患侧上肢选取肩髃、曲池、外关和合谷，患侧下肢选取阴陵泉、阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交、太冲和太溪，直刺进针，根据患者胖瘦程度，进针深度在10～30 mm之间，每穴均行提插捻转平补平泻手法10～30 s，以局部有酸麻胀重等针感或循经感传效果为佳。其中肩髃、曲池、合谷及足三里、丰隆分别为手足阳明经穴，取“治痿独取阳明”之意，外关为手少阳三焦经穴，可疏利三焦气机，阳陵泉为“筋会”，可治疗一切筋病，以达柔筋缓急之效，另外，阳陵泉与阴陵泉相配伍，可以起到调和阴阳的作用，因卒中后肌张力增高患者大部分为久病伤阴之人，阴液不足，故选取阴陵泉、三阴交、太溪，以滋补肝脾肾之阴，以期达到滋阴柔筋之效，太冲为肝经原穴，可起到疏肝理气、柔肝缓急之效，诸穴配伍，共奏疏肝缓急、滋阴柔筋、调和阴阳之功。

综上所述，王寅教授采用肌张力增高部位局部“柳叶形多针排刺法”，配合传统经穴针刺法，对脑卒中后肌张力增高患者进行综合治疗，临床上屡见良效。

3 验案举隅

患者吴某某，女，73岁，2017年7月2日初诊。主诉：左侧肢体活动不利6年,患者6年前于家中无明显诱因突发左侧肢体活动不利，行走不稳，跌倒在地，伴言语欠利，口角流涎，就诊于大兴区医院，查头颅MRI：桥脑、右侧基底节区、双侧放射冠多发脑梗死;脑白质变性。经治疗后仍遗留左侧肢体活动不利后遗症，且在发病后半年左右逐渐出现左上肢屈曲痉挛、左下肢伸直痉挛状态。刻下症：左侧肢体活动不利，左上肢屈曲痉挛，左下肢伸直痉挛，行走困难，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。既往史：2型糖尿病病史8年；冠状动脉粥样硬化性心脏病史6年；高脂血症，动脉粥样硬化病史6年。神经系统查体：左侧上下肢肌力均为3级，肌张力增高(改良的Ashworth量表[9]评级为3级，评分为4分)，右侧肢体肌力及肌张力正常，生理反射存在，左侧巴氏征(+)。

中医诊断：中风病之中经络(风痰阻络)。西医诊断：脑梗死后遗症期,脑卒中后肌张力增高状态。针灸治疗：首先选取左侧肱二头肌正中线上肌张力增高的最高点为首针的进针点，沿正中线向下斜刺，针柄与皮肤呈30°夹角，进针20～30 mm左右，行提插捻转泻法10 s，之后沿中线每隔3 cm以同样的进针深度、角度及手法刺1针，共刺4针，再取中线进针点两侧对称的位置，距中线约2 cm左右，行斜刺，方向斜向正中线，针柄与皮肤呈30°左右夹角，进针20～30 mm左右，每针均行提插捻转泻法10 s；于左侧肱桡肌正中线上选取等距离的3点为进针点，分别以同样的深度及角度进针后，行提插捻转泻法10 s；左下肢于股四头肌正中线及左右旁开各5 cm的两条平行线上行针刺治疗，正中线上每隔5 cm向下斜刺1针，共刺4针，左右旁开的两条平行线上亦行斜刺，因腿部肌肉较上肢肌肉丰厚，故进针深度相对较深，可刺入40 mm，角度及手法同上肢；另外选取百会穴以升提阳气，风池(双)、丰隆(左)以祛风化痰通络，配合针刺患侧肩髃、曲池、外关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲以舒筋通络。疗程：每周一、三、五进行针刺治疗，坚持4周，共治疗12次。疗效：患者肌张力增高状态明显改善(改良的Ashworth量表[9]评级为1级，评分为1分)，肌力亦有所恢复，左上肢肌力4-级，左下肢肌力4级。

4 讨论

脑卒中后痉挛状态是指受累肌肉或肌群断续的或持续的不随意收缩，肌肉僵直、肌张力增高、腱反射亢进的状态，是由于牵张反射失去高级中枢调控后，处于亢进状态，造成的肌张力增高和肌协调异常。目前，对于脑卒中后痉挛状态的病理生理机制尚不完全明确，普遍认为与脑卒中后下行传导通路损伤，导致激活肌梭的运动神经元(γ-运动神经元)与中枢抑制性冲动的连接中断有关[10]。

脑卒中后由于神经中枢的损伤，导致中枢性运动控制系统的破坏及运动程序的紊乱，由于高位中枢与各低位整合中枢间的联系中断或失去平衡，使中枢性运动抑制系统作用减弱，导致低位中枢失去控制而自由释放一些低级的原始机能，从而使运动环路的兴奋性增强，表现为患侧肢体的肌张力增高呈痉挛状态，而过度的联合收缩又代替了交互抑制性收缩，最终使临床上表现为上肢屈曲内收位,下肢固定伸展位，运动时阻力增加且运动不协调的状态，即脑卒中后痉挛状态。

中医学对痉挛的认识最早可以追溯到《黄帝内经》，《灵枢·刺节真邪》篇中便有记载：“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”，而《素问·调经论》中记载：“手屈而不伸者，病位在筋。”更是明确指出“筋痹”的病位，明代医家王纶在《明医杂著·问答》中记录：“左手臂挛缩不能伸举,手指挛缩,肩背重坠,有似筋牵引作痛,伸缩间骨节处筋作痛,左手大指中指常欲反张难屈,左手指掌时常作麻,指缝近掌处但觉有物夹于其间,左足底近前高突处如肿硬急胀,摸之无形,步履时只如多一毡垫者”，是对中风后痉挛状态进行了详细而生动的描述。

对于本病的病因病机，历代医家的认识较为多样，但大部分医家均认同外邪壅塞筋脉，火热灼伤阴津，肝肾精血亏耗，瘀血内阻经脉等或虚或实的各种因素，均可导致阴阳不调、气血逆乱，最终导致筋脉失养而发为“痉挛”，如《温病条辨·痉因质疑》曰：“六气皆能致痉”，《温热经纬·薛生白湿热病》云：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以致痉厥”，《景岳全书·痉证》则曰：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。”。对于本病的治疗，《素问·调经论》提到：“病在筋，调之筋”，因此可以看出在《黄帝内经》中，古代医家对筋痹的治疗，主要是采取“以痛为腧”的原则，即在痉挛处直接进行针刺治疗。

吾师王寅教授继承了古代医家的学术思想，采取在痉挛处局部取穴的方法治疗此病，因本病在上肢常累及手三阴经范围，而在下肢则多累及足阳明胃经分布区，这也体现了本病阴阳失调的病机，但如果按照经络走行选取经穴治疗，则在治疗范围上多有局限，难以达到理想的治疗效果，所以本法选取分布于手三阴经分布区的肱二头肌和肱桡肌以及分布于足阳明胃经分布区的股四头肌为治疗靶点，从而达到针至病所的效果，并且通过数十载的临床观察及总结，王寅教授发现脑卒中后肌张力增高多出现在脑卒中发病后的半年左右，属于“久病入络”的范围，故在针刺治疗时注重沟通络脉，疏通局部络脉的气血，因络脉分布较为表浅，故在治疗时采取多针排刺、浅刺及斜刺并用的针法，且上肢选取阴经络脉，下肢选取阳经络脉，在调和阴阳的基础上，注重阴阳络并举，从而总结出柳叶形多针排刺法，意在通调阴阳经气血，而不仅仅局限于传统的“独取阳明”理论，故而临床疗效显著，值得临床推广应用。