针刺联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的临床研究*

李 智，焦富英

(辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034)

脑卒中系指诸内外致病因素导致的脑部血液供应出现障碍，发生一系列严重的脑组织缺氧、缺血性甚或不可逆性坏死的病变，是临床最常见的急危重症之一[1-2]。现代医学数据统计表明，本病具有极高的致病率、致残率及复发率。其中约有近80%患者均留有不同类型及程度的后遗症表现，如偏瘫、失语、偏盲、吞咽障碍及言语困难等[3]。其中吞咽功能障碍临床较为多发，严重影响患者病后生活质量及生命质量。现阶段临床治疗对此仍无确切完备的救治方案，多以对症治疗作为首选，联合吞咽功能训练，通过鼻饲或胃造口成形术等手段，进行体外营养供给，维持机体营养物质需求及代谢循环[4]。但外部供给的技术始终无法实现绝对无菌，加之该时期患者免疫力处于较低水平，临床治疗效果差强人意。吞咽功能训练虽可起到一定的治疗作用，但单纯的依靠外部躯体被动训练，临床疗效有限。中医学认为本病属“中风”“喉痹”“舌謇”“喑痱”等疾病范畴，可由外感风寒湿邪、情志内伤、阴阳失衡及气血逆乱等因素引发，基本病机为脏腑气机逆乱、痰瘀阻窍、咽喉开合失司，故而出现吞咽障碍、饮水呛咳、言语不利等一系列临床症状。现代中医针对本病在西医常规治疗的基础上，联合针刺治疗激发经络潜在机能，起到调节平衡、疏通气血、舒经活络之功效，本次研究我院采取针刺联合吞咽功能训练对脑卒中后吞咽功能障碍患者进行实验研究，取得了较好的临床疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年2月—2018年2月收治的脑卒中后吞咽功能障碍患者98例，其中男性52例，女性46例，根据随机数字表随机分为对照组和治疗组，各49例。对照组男性34例，女性15例，年龄(58.8±19.3)岁,病程(46.2±20.5)天，其中脑梗死21例,脑出血28例,脑干病变32例，大脑半球17例，神经功能缺损评分为(29.14±8.32)分，洼田饮水试验评分为(7.29±1.58)分；治疗组男性18例，女性31例，年龄(58.5±19.4)岁，病程(39.3±18.6)天，其中脑梗死24例,脑出血25例；脑干病变30例，大脑半球19例，神经功能缺损评分为(27.65±7.95)分，洼田饮水试验评分为(7.32±1.67)分。两组患者各项基本临床资料、疾病程度相比无差异(P>0.05)。实验由我院伦理委员会予以批准同意，患者具有知情权并签署知情同意书。

1.2 诊断与纳入标准

①西医诊断标准参照第四届全国脑血管会议制定的脑卒中诊断标准[5]：经CT或MRI检测提示有责任病灶；发音及言语构成障碍；咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳；软腭、咽喉肌、舌肌及面部肌肉运动障碍；咽反射减弱或消失；下颌反射亢进，病理性反射阳性。②中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中吞咽功能障碍相关论述[6]：吞咽困难、饮水呛咳、肢体偏瘫、舌强语塞；伴有头痛、感觉障碍、口眼歪斜等；舌质紫暗，脉沉涩或结代。③年龄在59～78岁之间。④入选患者无性别、民族限制。⑤近期未接受疾病相关治疗者。⑥血糖、血压等指标控制良好。⑦自愿参与实验研究，并签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①不符合上述中西医诊断标准者；②伴有严重的心、脑、肾等重大病变，如肝肾衰竭等；③妊娠或哺乳期等特殊时期者；④受试者依从性差，研究过程中应用其他治疗方法等；⑤罹患心理、精神疾病不能参与或不愿参与研究者；⑥临床资料收集不全或不完善者。

1.4 治疗方法

两组患者均给予脑卒中常规治疗，包括改善微循环、调节水电解质平衡和抗血小板凝集等对症治疗。对照组针对吞咽功能障碍采取针对性训练，包括:①吞咽器官运动训练：咽部冷刺激和空吞咽系指通过冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作，可有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力；屏气-发声运动,即嘱患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，突然松手，声门大开，呼气发声，此运动不仅可训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力,而且有助于除去残留在咽部的食物；②摄食直接训练：先以少量试之(3～4 mL)，遂逐渐增加饮水量，缓慢增进舌体后屈运动及吞咽运动。每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，再进食。治疗组在对照组的基础上予以针刺治疗，选取穴位为风池、完骨、翳风、风府、哑门及廉泉穴，具体操作：以上诸穴均采用捻转补法，行针5 min/穴，留针20 min/穴，1次/日。两组患者均治疗4周。针刺所用针具(规格为0.20 mm×40 mm；生产批号：20151224)由北京医疗用品有限公司提供。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评价标准 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7],痊愈：吞咽困难、饮水呛咳、肢体偏瘫、舌强语塞等临床症状基本消除；有效：吞咽困难、饮水呛咳、肢体偏瘫、舌强语塞等临床症状显著改善；无效：吞咽困难、饮水呛咳、肢体偏瘫、舌强语塞等临床症状无改善甚或严重。总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5.2 神经功能缺损评分 分别记录治疗前后两组患者神经功能缺损评分，神经功能缺损评分标准参照全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[8]：主要检测患者意识水平、言语、凝视功能、四肢肌力、步行能力等。轻度缺损0～15分；中度缺损16～30分；重度缺损31～45分。

1.5.3 中医证候积分改善情况 分别记录两组患者治疗前后中医证候积分改善情况，具体为吞咽困难、饮水呛咳、肢体偏瘫、舌强语塞等症状，分别记为0～4分，主诉内容记4分，症状明显或持久存在记为3分，症状严重但时常存在记为2分，症状轻或偶尔出现记为1分，无症状记为0分。

1.5.4 洼田饮水试验 分别记录治疗前后两组患者洼田饮水试验结果[9]，嘱患者采取端坐位，给予清水30 mL，观察记录饮用完所有清水所需时间及过程。正常：一饮而尽，无呛咳，饮尽需时<5 s，记作1分；可疑：一饮而尽或分两次饮尽，无呛咳，饮尽需时>5 s，记作2分；轻度异常：一饮而尽，但呛咳，记作3分；中度异常：分两次以上饮尽，但呛咳，记作4分；重度异常：难以饮尽，呛咳频繁，记作5分。

1.6 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，神经功能缺损评分、中医证候积分等计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，临床有效率等计数资料采用率(%)表示，采用卡方检验，统计值P≤0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

与对照组相比，治疗组的临床总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床证候疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较

治疗前，两组患者神经功能评分无显著差异(P>0.05)；经治疗，与对照组相比，治疗组患者神经功能评分降低程度更为显著，治疗前后差值更大(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较分)

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分改善情况比较

经治疗，两组患者中医证候积分均有所改善(P<0.05)；与对照组相比，治疗组患者中医证候积分改善更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分改善情况比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.4 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较

治疗前，两组患者洼田试验评分无明显差异(P>0.05)；治疗后，与对照组相比，治疗组患者洼田试验改善更为显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较分)

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

吞咽功能障碍系指由于双侧皮质脑干束受损而引起的假性延髓麻痹，是脑卒中后最易出现的临床并发症之一，本病严重影响患者正常摄食及营养吸收，亦可诱发吸入性肺炎、肺部感染、再次中风及死亡的危险。现代医学对此主要采取对症治疗联合康复训练的治疗方案，其中康复训练包括吞咽器官运动训练、摄食直接训练等方式，每种方式均具有一定的优缺点，单一采用某种治疗手段容易出现疗效局限、耗时较长且患者满意度差的可能性，因此临床应用受到一定的局限[10-11]。本病属于中医学中“喉痹”“喑痱”等疾病范畴，可由情志失调、气滞痰瘀、气血虚弱、久病虚弱等诱发，病机为气瘀痰阻，气逆于上，相互搏结，壅塞咽喉，痰浊癖阻窍闭，致其开闭失合[12]。中医治疗本病主要采取针刺疗法予以施治，是在中医理论的指导下，将针具按照一定的角度刺入患者体表肌肤穴位内，通过提插捻转等操作手法寻求针下产生循经感传的得气感，调动经络之经气，实现舒经活络、调畅气机的治疗目的[13-14]。其中体针是指针刺体表肌肤穴位的针刺方法，本次研究所选体针风池穴，风者，指穴内物质为天部的风气；池者，乃为屯居水液之器也，指穴内物质富含水湿，本穴物质为脑空穴传来的水湿之气，至本穴后，因受外部之热，水湿之气胀散并化为阳热风气输散于头颈各部，因此本穴具有壮阳益气、平肝熄风、祛风解毒和通利官窍之功用，针对脑卒中后所致的吞咽困难、舌强语塞和摄食困难等经络阻滞问题具有显著疗效[15]。完骨穴出自《素问·气穴论》，隶属于足少阳胆经，位于头部耳后乳突的后下方凹陷中，此处分布丰富神经及血管，如枕小神经主干、耳后动、静脉，结合其解剖位置及组织结构，使得本穴具有调节神经驱动性、疏通局部气血运行的作用，临床可用来治疗卒中后神经功能缺损，如吞咽障碍、饮水呛咳、头痛项强和咽喉肿胀等疾病[16-17]。翳风穴之“翳”，原指羽扇，用作遮掩，本穴位于风池之前耳根部，为耳垂所掩蔽，现代医学定位为在耳垂后耳根部，颞骨乳突与下颌骨下颌支后缘间凹陷处，结合“经络所过，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的原则，使得本穴具有利颊、聪耳、正口僻之功效，可用于治疗暴喑、口眼歪斜、口噤、颊肿、牙车急痛、耳鸣及耳聋等病症[18]。现代研究数据提示，翳风穴针刺平均深度为(35.51±6.32)mm，且针刺角度应保持为10°左右，方可起到最佳疗效还可避免针刺危险。风府穴，风者，系指穴内气血为风气也；府者，宅也，风府名意指督脉之气在此吸湿化风。本穴物质为哑门穴传来的天部阳气，至本穴后，此气散热吸湿并化为天部横行的风气，本穴为天部风气的重要生发之源，故名风府。其功效为散热吸湿，行气达中，主治中风、失音、咽喉肿痛和项强等头项病证。哑门穴为督脉、系督脉与阳维脉之会穴，哑，即指发不出声，意为阳气就此衰败；门，出入的门户，意指督脉阳气就此散热冷缩;本穴物质为大椎穴传来的阳热之气，至本穴后因其热散而收引，阳气的散热收引太过则使人不能发声，由此得名;临床主要用于治疗卒中后舌缓不语、音哑、头重及颈项强急等病症，作用机理为针刺操作冲击延髓中枢，激发延髓神经组织结构，使其恢复至正常生理功能。廉泉穴，乃任脉、阴维脉之交会穴，位于颈部，前正中线上，结喉上方，舌骨上缘凹陷处，廉，廉洁、收廉之意；泉，水也，意指任脉气血在此冷缩而降，因此本穴内物质乃为天突穴传来的湿热水气，至本穴后散热冷缩由天之上部降至天之下部，故其近治作用为利喉舒舌、消肿止痛，针对脑卒中后患者舌体运动困难、吞咽功能障碍、舌强不语和舌肌麻痹具有较好的治疗作用[19]。

综上所述，临床实践证明针灸联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍取得较好的临床疗效，可起到舒筋活络、调畅气血、改善临床症状等作用。本方案具有操作简捷、疗效显著、适应症广等特点，尤以脑卒中后吞咽功能障碍及神经功能缺损效果颇佳，且易于患者接受，同时突出诊疗核心思想，即“整体观念”及“辨证论治”相结合的指导理念，值得临床推广应用。