新疆某二甲医院医保基金拒付原因分析

颜 涛,潘 雯,姚晓叶,李中凯*

(1.新疆维吾尔自治区人民医院人力资源部，乌鲁木齐 830001；2.新疆维吾尔自治区人民医院北院，乌鲁木齐 830054；3.新疆维吾尔自治区第六人民医院办公室，乌鲁木齐 830013)

各社保经办机构不断加大对定点医疗机构的稽核力度，通过实地稽查、重点检查、专项检查、日常巡查、数据监控等方式，查处医保违规问题，追回医保基金，减少医保拒付已经成为医院亟待解决的问题。医保拒付是指医保经办机构在审核医保患者的医疗信息和费用时，依据医疗保险政策的相关规定，对发现的各种医疗违规收费、超出基本医疗保险基金支付范围的相关费用，在基金拨付时不予支付[1]。本文就如何减少医保违规问题展开分析，为减少医院医保基金拒付的发生提供参考依据。

1 资料来源与方法

新疆某二级甲等医院2017年度常见医保违规问题，并对其进行分类整理，通过对违规问题的种类、数量、拒付金额、各科室拒付情况等方面进行描述统计，分析医保基金拒付费用构成比例及拒付产生主要原因。

2 结果分析

2.1医保违规问题对各社保局稽核出的违规数据进行分类并绘制鱼骨图，造成违规的原因主要有四个方面：①医师对医保政策掌握不到位、过度医疗、病历书写不规范等多方面造成的违规；②信息系统更新不到位、智能审核系统筛查条件设置问题、信息系统存在漏洞等因素造成的违规；③门诊慢性病开药不符合医保规定造成的违规；④核算造成的违规(图1)。

图1 某二甲医院医保违规问题分析

2.2医保违规问题整理对新疆某二甲医院2017年度医保稽核出的违规项目进行统计，共计15类691条。其中违规行为数量较多的分别是：串换诊疗项目进行收费、违反药品限制使用条件用药、药品最小分类叠加使用(重复用药)，上述三项违规行为占到总违规行为的73.08%(表1)。

表1 某二甲医院2017年度常见医保违规问题汇总

2.3医保实际拒付情况分析对新疆某二甲医院2017年发生的实际医保拒付问题及金额进行分类汇总，全年共有10项医保违规问题产生拒付，拒付金额共计59 625.45元。其中，违规数量最多的为串换诊疗项目收费，共计350条，占85.16%；违规数量最少的为高值耗材无条形码、出院带治疗、补记医嘱、同一日期发生重复收费，均为1条，占0.24%。

拒付金额最大的违规项目为串换诊疗项目收费，拒付17 157.81元，占总拒付额的28.78%；拒付金额排在第二位的违规项目是限药超范围使用，拒付15 579.67元，占总拒付额的26.13%；拒付金额最小的违规项目为同一日期发生重复收费，拒付56.00元，占总拒付额的0.09%(表2)。

2.4各临床科室医保拒付情况分析对新疆某二甲医院2017年各临床科室违规情况进行分析，整理各科室发生的违规项目数量和实际拒付金额，共计 10个科室产生违规项目411条，其中，产生违规项目数量最多的科室为手术麻醉科，为284条，占总违规数量的69.10%；违规项目数量最少的科室为妇产科，为1条，占总违规数量的0.24%。

表2 某二甲医院2017年度医保拒付情况

拒付金额最大的科室为皮肤性病科，拒付基金为22 447.39元，占总拒付额的37.65%；拒付金额排在第二位的科室是手术麻醉科，拒付基金为12 851.58元，占总拒付额的21.55%；拒付金额最小的科室为呼吸消化科，拒付基金为14.40元，占总拒付额的0.02%(表3)。

表3 2017年某二甲医院各科室违规情况

3 对 策

3.1强化医保政策解读培训减少违规行为医保政策专业性较强并且险种多，该院收治医保患者的类别包括：乌鲁木齐市城镇职工医保、乌鲁木齐市城乡居民医保、自治区本级职工医保、兵团职工医保、铁路职工医保、异地医保等，不同医保险种的政策各不相同，政策的多样性和操作流程的复杂性给医务人员对政策的了解和掌握造成一定的困难[2]。这就需要医院医疗保险管理委员会办公室(以下简称“医保办”)加强医保政策培训，从如何准确开具诊疗项目、合理使用医保限制性药品、避免过度医疗、重复用药等多方面展开解读。不断强化医务人员对医保政策的理解，减少同类违规问题的再次发生，规范医保诊疗行为，降低医保基金拒付的发生。让医院医保工作为医院经济运行带来正效益，不断推动医疗和医保联动发展[3]。

该院在2017年存在将手术项目为自费的“经皮椎体成形术”术中所使用的材料费对应成医保项目进行上传，按照医保相关规定：手术项目为自费的，术中所对应的材料费均为自费项目。该院通过对医务人员展开多轮“基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录专题培训”，在此事件之后的医保工作运行过程中，该院再未发生同类的医保违规问题，培训有成效。

3.2提升病历内涵质量做到有据可循社保局在稽核过程中主要通过查看住院病历来判断医疗行为是否符合患者病情需要，医疗机构是否存在过度医疗，浪费医保基金的现象，这就需要医师在书写病历时要规范、认真、全面。医疗服务协议中均明确规定应做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

拒付行为中“降低入院指征、高值耗材无条形码、补记医嘱、多计费、治疗无记录单，理疗未注明部位、穴位”均为医师书写病历不认真造成的，例如：在“病程记录” 中未描述原因及使用方法，检查报告单未及时归档，检查报告单、医嘱记录单、费用清单中的项目不一致等[4]；患者进行理疗，心电监测等，病历中未填写《住院医保患者诊疗项目登记表》；使用高值耗材，病历中不粘贴条形码；按照医保规定医嘱要及时开具，不得补记医嘱，部分医师对此项要求重视程度不够，造成违规。

3.3全面实施医保布点质控稽核重点领域临床科室发生医保违规数量和产生医保拒付基金各不相同。通过数据分析发现，违规项目数量最多的科室为手术麻醉科和普外科，拒付金额最大的科室为皮肤性病科和手术麻醉科，上述科室是稽核的重点，要查找这些科室发生违规行为的主要原因，制定整改方案，有针对性地降低易发生的违规行为。相关文献研究中提到护士长是医保管理中的一个重要因素，护理工作是贯穿患者整个住院期间的枢纽，对正确执行医保政策、监控医保指标、规避医保风险具有重要的现实意义[5]。因此除了由医保办对科室进行布点质控外，还要求临床科室设置医保协管员(护士长担任)，将医保监管落到实处，从根源上发现问题并整改，有效降低违规率。

3.4引进医保智能审核工具做到全程监管随着信息的不断发展，系统监管越来越普遍。新疆各社保局采用医保智能审核系统对医疗机构进行事后监管，一旦稽核出违规项目，只能做拒付处理，医疗机构没有整改的机会，也会打击医务人员的工作热情。信息化发展的同时也是医疗保险精细化管理的必由之路[6]，医疗机构需要大力发展信息化建设，引进医保智能审核工具，将“事后监管”发展成“事前监管”，在全程医保监管中做到“横向到边、纵向到底、网格质控、不留死角”的稽查格局，发现违规行为立即整改，杜绝医保基金的浪费。