颞浅筋膜轴型瓣在创伤性颞下颌关节强直外成形术中的临床应用

严俊峰，熊欣

(南昌大学第一附属医院，1、口腔颌面外科；2、病理科，南昌 330006)

髁突是颌面部最易发生骨折的部位之一，其发生率占下颌骨骨折的25%-52%，儿童可达40%-67%[1]。如果髁突骨折处理不当，又可继发颞下颌关节强直[2-6]，造成严重的张口、咀嚼功能障碍和面部畸形（小下颌、偏颌等）。Nitzan等[7]提出关节外成形术，认为内侧保留的髁突可以行使正常功能，还有生长潜能，其术中将关节囊缝合于外侧去骨间隙，防止骨粘连，再次复发，但此法操作困难，充填组织量不够，复发率高[8]。本组采用以颞浅动、静脉为血管蒂的颞浅筋膜轴型瓣充填外侧去骨间隙，内侧与关节盘缝合固定，以评价其对预防关节强直复发的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月-2016年6月南昌大学第一附属医院口腔颌面外科收治20例 （24侧）创伤性颞下颌关节强直患者。患者男14例，女6例，年龄12-32岁，平均20岁，发病年龄2-29岁，所有患者首诊时进行了治疗，本组病例术前均进行颞下颌关节冠状位CT扫描，判断内侧髁突有无形成。

1.2 手术方法 取仰卧位，头偏健侧，经鼻插管全麻，采用耳颞发迹耳屏内拐形切口，切开皮肤、皮下组织，翻瓣，顺颞浅动脉前缘向耳垂深面解离，结扎腮腺浅叶，注意保护面神经颞支，结扎颞浅动脉分支[9]，在颞浅静脉颧弓根处可解离颞中静脉，在其前缘切开颞深筋膜浅层下至颧弓根，剥离颧弓根及髁突颈部骨膜，向前牵拉翻瓣，显露关节融合之骨球，根据术前CBCT测量的预去除的骨深度，用磨钻打孔定位好深度及上、下界去骨位置，术中仔细辨认关节盘，磨除外侧融合之骨球，撬开粘连的关节，可见内侧髁突，并松解关节盘，以备与外侧形成之颞浅筋膜瓣缝合(图1)。若术中被动开口度不足3.7cm （平均正常开口度），且有硬性骨阻力，则认为需切除冠突。制备颞浅筋膜轴型瓣：顺颞浅动脉前缘往颞后部切开，往后翻瓣，结扎远心端，勿伤颞支，切取足够大小颞浅筋膜瓣，再往近心端耳屏前制备，结扎向后分支，形成以颞浅动、静脉为蒂的颞浅筋膜瓣（图2），往下旋转就位充填去骨间隙，消灭死腔，内侧与关节盘缝合固定，预防关节强直复发（图 3）。

图1 显露内侧关节盘

图2 制备以颞浅动、静为蒂之颞浅筋膜瓣

图3 将颞浅筋膜旋转与内侧关节盘缝合固定

1.3 术后观察指标 术后检查患者张口度、咬合关系、关节功能、面神经功能以及有无涎瘘、感染，并行颞下颌关节冠状位CT扫描，评价关节外成形术的效果。术后3个月、6个月、1年，2年再次CT影像学复查，检查有无颞下颌关节强直复发。

2 结果

20例患者（24侧）外伤性颞下颌关节强直患者均行外成形手术治疗，所有患者术后疗效满意，张口度恢复正常，咬合关系没有改变，4例患者4侧术后出现不同程度额纹减弱，术后给予神经营养药，6月-2年内均恢复，随访期内内侧髁头均无吸收，所有病例均无复发，无涎瘘，伤口均一期愈合，疤痕隐蔽美观。

图4 术前髁突CT冠状位

图5 术后髁突CT冠状位

图6 术前张口度约5mm

图7 术后张口度约4cm

3 结论

颞下颌关节强直包括关节内强直（真性强直）和关节外强直（假性强直），其中真性关节强直临床多见，最常见由外伤导致髁突骨折（包括髁突矢状骨折和粉碎性骨折[10]）引起，治疗的手段以外科手术为主，包括单纯的间隙关节成形术、插入间置物的关节成形术、关节重建术和关节假体置换术等。传统手术复发率高，效果不佳。龙星等[11]提出改良关节成形术，即术中磨除外侧融合之骨球，同时去除内侧髁突骨折块，将关节盘松解与外侧关节囊缝合，取得良好效果。杨驰等[12]又认为内侧髁突有继续生长发育的潜力，应予以保留，其还认为内侧髁突头如果小于正常髁突1/3横径，不宜使用外成形术，原因是无法保持稳定和承受力，易吸收而致升支高度降低，前牙开牙合，但本组病例有5侧内侧髁突头小于髁突横径1/3，随访期内无吸收及咬合紊乱，关节功能基本正常，无一病例复发，复诊CT影像显示骨密度有轻度增强，但我们认为颞下颌关节外成形术后，由于内侧髁突与下颌骨升支成交角，抗剪切力差，当颏部或下颌角受力时，更易再次出现内侧髁突骨折。当外成形术后，被动张口度仍不足3.7cm时，常需切除喙突，去除骨阻力，解除颞肌张力。

不论何种颞下颌关节成形术，最大的问题就是复发。复发的直接原因就是骨-骨的直接接触，再次融合成骨球。故在关节外成形术中，由于骨融合，关节盘被包埋、挤压成菲薄，术中易损伤，应保护好关节盘，且在松解内侧关节盘时，应保证内侧髁突仍有足够覆盖，同时合理选择间置物，传统间置物常选择硅橡胶，脂肪，筋膜，肌肉等，但由于没有血供，术后易吸收、感染，而导致手术失败，复发率高。杨驰等[12]采用颞筋膜脂肪瓣（以颞中动、静脉为蒂）充填外侧去骨间隙，此法可行，但笔者认为有如下缺点：1、动脉血管供血不恒定，易损伤；2、血管蒂解剖层次深，又因关节强直后骨球膨隆，血管移位，初学者解剖不熟，经验不足，易损伤血管蒂，不宜掌握。而本组病例采用以颞浅动、静脉为蒂的颞浅筋膜轴型瓣能解决以上的缺点，而且组织量充足，足够充填关节外去骨间隙，消除死腔，减少肉芽组织形成，预防术后感染及复发，但此法相对易损伤面神经颞支，故术中需顺贴颞浅动脉前缘上行，向颞后区制取浅筋膜瓣，一般不易损伤面神经，4侧术后出现不同程度额纹减弱，术后给予神经营养药，6个月-2年内均恢复。

总之，在创伤性颞下颌关节强直外成形术中，临床应用颞浅筋膜轴型瓣充填外间隙，切口隐蔽美观，手术操作简便、有效，复发率低。