临床分离病原菌及5种重要耐药菌分布的调查分析

刘婳

(南昌大学第四附属医院检验科，南昌 330003)

随着临床抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)的增多成为日趋严峻的问题[1]。如何有效缓解临床抗感染治疗经验用药失败、合理使用抗菌药物，已成为当前医院工作的重点与难点。2016年全国细菌耐药监测报告[2]提到的一类重要耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKPN)和耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CRECO)，由于其耐药程度高，给临床抗感染治疗工作带来极大挑战。为给医院感染控制和合理使用抗菌药物提供参考依据，对某三甲医院2016年1月-2017年12月临床标本中分离的病原菌进行统计分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 2016年1月-2017年12月共检出的所有病原菌，以保留每例病人每种细菌第一株的原则剔除重复菌株。

1.2 方法 所有标本按 《全国临床检验操作规程》进行分离培养，所选菌株经原始标本涂片革兰染色镜下观察，结合临床治疗情况判定为致病菌。采用全自动细菌鉴定仪WalkAway-96进行菌株鉴定及药敏试验。根据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的药敏试验方法进行，采用纸片扩散法或自动化仪器法，药敏结果判定以2016年更新内容为标准[3]。

1.3 多重耐药菌判定 对常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌判定为多重耐药菌；对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。

1.4 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25913、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.5 统计学方法 应用WHONET5.6软件，按标准化定义对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌进行多重耐药菌株的筛选，并对这些多重耐药菌株进行统计分析。

2 结果

2.1 分离病原菌构成及分布情况 共检出病原菌1625株，筛选后纳入分析的细菌总数1183株，临床分离病原菌与标本来源的分布情况详见表1、表2。

2.2 5种重要耐药菌的菌株构成及分布情况 共分离多重耐药菌株191株，常见的5种重要耐药菌株的检出率、标本来源及科室分布情况见表3、表4。

3 讨论

本次调查中，该院2016至2017年两年共分离出非重复临床病原菌1183株，表1结果显示位于前5位的细菌分别为大肠埃希菌(19.0%)、铜绿假单胞菌(12.4%)、肺炎克雷伯菌(11.1%)、金黄色葡萄球菌(9.1%)、鲍曼不动杆菌(8.7%)，共714株。表2所示病原菌标本来源前4位的分别为痰 (40.5%)、分泌物(20.1%)、尿液(19.0%)、血液(15.8%)，以痰液等呼吸道标本为主。提示该院主要感染以革兰阴性杆菌为主，主要为条件致病菌，分布构成与往年基本一致[4-7]。

表1 临床分离病原菌分布

表2 临床分离病原菌标本来源分布

表3 191株重要耐药菌株标本来源分布（株）

表4 191株重要耐药菌株科室分布

常见的5种主要多重耐药菌共191株，占全部病原菌检出总数的16.1%，分别为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)38.2%、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)28.3%、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)23%、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKPN)6.3%和耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CRECO)4.2%。碳青霉烯类药物被视为抵御耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线，近年来碳青霉烯类耐药菌株，尤其是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出率的快速升高，成为临床抗感染治疗的新难点[8]。本次调查中CRAB的比例居高不下(38.2%，73/191)，检出率高达70.9%，远高于2016年全国CHINET 监测数据（全国 60.0%，江西 57.8%）[2]，与该院历年数据相比[6，7]，高于2015 年(68.7%)，低于2013 年(77.4%)、2014 年(83.7%)，说明该院鲍曼不动杆菌的耐药程度非常严重，且大都集中于ICU、呼吸科及老年医学科的痰液标本中，占呼吸道来源标本中多重耐药菌的40.4%(55/136)。鲍曼不动杆菌属条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，在治疗过程中应注意区分是否为感染菌[9，10]。值得注意的是，金黄色葡萄球菌位于临床分离病原菌的第四位(9.1%)，但MRSA检出率高达50%，高于2016年全国CHINET监测数据（全国34.4%，江西31.1%）[2]，与该院往年数据相比（2013年 31.2%、2014年 27.0%、2015年 37.5%），存在明显升高，MRSA是医院感染的重要病原菌之一，该菌对多种临床常用抗菌药物耐药，应当引起高度重视。

表4数据显示耐药细菌大多分离自ICU(35.6%)、老年医学科(20.9%)、神经外科、骨科、呼吸科等科室。ICU和神经外科的患者病情危重，意识不清，大多有气管插管、气管切开等有创操作，有创操作不仅容易导致外源性感染侵入，还可将自体菌带入而发生异位感染，从而引起医院获得性肺炎[11-13]。且住院患者多为老年病、慢性病患者，大都患有基础疾病并长期使用抗生素治疗，机体免疫功能低下，感染几率较大。从标本分布来看，痰标本仍是主要病原菌来源，这可能与医生习惯痰培养的送检有关。综上所述，临床应重点加强对呼吸道感染患者的护理和预防控制，严格遵守无菌操作和感染控制规范，采取有效管理措施进行干预，包括加强病房及医疗设备的消毒清洁；注重医务人员手卫生管理；加快感染患者的临床诊断流程；及时隔离多重耐药菌株确诊患者等。检验科应该积极与临床沟通，提高用药前标本送检比例，特别是无菌体液及血培养的送检，主张根据药敏试验结果指导抗生素使用。同时，院感科及临床药学部应加强对抗菌药物的应用审批和管理，定期公布医院耐药监测报告，建立抗菌药物临床应用预警机制，合理使用抗菌药物。