经皮肾镜与输尿管软镜碎石术治疗肾下盏结石的比较

汪洋

(江西省石城县人民医院，石城 342700)

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病之一，我国总体发病率为1%-5%，近年来有升高趋势。而肾结石约占泌尿系统结石的40%~50%，其中以肾盏结石为主[1]。临床上治疗肾盏结石的方法主要是体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithoyripsy，ESWL）、输尿 管 软镜碎 石术 （flexible ureteroscopy，FURS） 和 经 皮 肾 镜 取 石 术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）[2]。 肾盏结石中，肾下盏结石因为存在肾盏与肾盂夹角，较肾上盏结石更难以清除。临床上针对肾下盏结石的手术治疗采用PCNL与FURS均能取得一定的治疗效果[3]。鉴于此，为了进一步探讨PCNL与FURS治疗肾下盏结石的临床实际疗效差异，对我院收治的96例肾下盏结石患者的临床资料进行了回顾性分析，以此对采用不同手术治疗肾下盏结石的临床效果进行比较，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年6月-2018年6月收治的96例肾下盏结石患者研究对象。纳入标准：⑴所有患者所有患者经泌尿系统彩超、KUB+IVP及腹部CT等检查确诊存在单侧肾下盏结石，结石大小为0.5-4cm；⑵所有患者均签署知情通知书。排除标准：⑴有相关泌尿系统并发症发生者；⑵泌尿系统存在结构异常者；⑶肾脏功能存在损伤者；⑷术前使用过ESWL（先用英文全拼，后缩写，中文全称，下同）治疗者。按照不同手术方案分为FURS（先用英文全拼，后缩写，中文全称，下同）组（47例）和PCNL（先用英文全拼，后缩写，中文全称，下同）组（49例），FURS组采用输尿管软镜碎石术，PCNL组采用皮肾镜碎石术。FURS组47例，年龄19-73岁，平均 （46.6±27.6）岁；身高 155-177cm，平均（163.2±12.3）cm；体重 48.3-72.5kg，平均（60.5±12.2）kg；结石大小 0.8-2.5cm，平均（1.6±0.8）cm。 PCNL组 49例，年龄 11~81岁，平均（47.2±35.8）岁；身高 141-180cm，平均（163.7±20.5）cm；体重 40.2-83.5kg，平均（59.3±18.1）kg；结石大小 1.0-3.8cm，平均（1.7±0.7）cm。 两组一般资料年龄、体重、身高、结石大小比较差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 FURS组：术前2周于患侧输尿管预置6F双J管。术前使用全身麻醉或者连续硬膜外麻醉。术中先用输尿管硬镜8F/9.8输尿管硬镜（德国Wolf）取出预留的双J管后扩张输尿管，放置斑马导丝再退出输尿管硬镜。使用斑马导丝引导置入F12输尿管鞘使其到达肾盂口，放置电子输尿管软镜经由输尿管鞘上行至肾盂内。找到肾盏结石，使用200μm钬激光光纤（无锡市大华设备有限公司）以20-40W功率进行碎石。击碎结石至2mm以下后，使用套石篮取出碎石。术后留置双J管和导尿管，注意预防感染，对并发症对症治疗。1-2d后留置观察无并发症后即可拔出导尿管，4周左右返院拔出双J管。

PCNL组：术前使用截石位进行全身麻醉或连续硬膜外麻醉。向患者结石侧输尿管置入7F输尿管导管、导尿管后改为俯卧位。使用输尿管导管注入生理盐水，待肾集合系统充盈，在B超引导穿刺结石侧肾盏，建立经皮肾瘘道。使用斑马导丝进行引导扩张，使之可置入16~18F可撕开鞘。使用8F/9.8输尿管硬镜（德国Wolf）经工作鞘进入肾盏，使用550μm钬激光光纤以20-40W功率进行碎石，经皮肾瘘道取出碎石。术后留置肾造瘘管、F6双J管及导尿管，注意预防感染，对并发症对症治疗。1-2d后留置观察无并发症后即可拔出导尿管，3-5d后拔出造瘘管，4周左右返院拔出双J管。

1.3 观察指标 ⑴结石清除率：术后4周左右返院拔除双J管时使用术后肾-输尿管-膀胱摄影术复查无残留结石，视为结石清除完毕；⑵术后血红蛋白下降量：反映术中出血量；⑶手术时间：以麻醉记录单为准；⑷术后住院时间；⑸患者住院期间的并发症情况；⑹术后三个月回访调查治愈情况。

1.4 统计学处理 数据经检查无误后，采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，所有计量资料采用（x±s）表示，采用组间比较四格表法 χ2检验，计数资料以%表示，运用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中患者情况比较 FURS组平均手术花费时间较PCNL组更短，FURS组在术后血红蛋白下降量方面高于PCNL组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详细结果见表 1。

表1 PCNL组与FURS组术中各观察指标对比（x±s）

2.2 两组术后并发症住院时间比较 两组并发症指标：发热、尿漏、肾绞痛发生例数无显著差异（P＞0.05）；FURS 组住院时间短于 PCNL 组 （P＜0.05）。见表2。

表2 PCNL与FURS术后院内恢复情况比较[n（%）]

2.3 术后跟踪调查 术后4周复查，PCNL复查5例可见少量结石，结石清除率 89.8%（44/49），FURS复查4例可见少量片状结石，结石清除率91.5%（43/47），两组患者术后结石残余病例比例无统计学差异（P＞0.05）；FURS结石清除率显著优于PCUL 组（P＜0.05）。 详见表 3。

表3 PCNL与FURS术后跟踪调查比较[n（%）]

3 讨论

泌尿系统结石发病呈现明显的特点：⑴发病率高：我国发病率为1%-5%；⑵发病部位多变：结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位；⑶症状明显：肾及输尿管结石常见肾绞痛与血尿，膀胱结石常见排尿困难和排尿疼痛。泌尿系统结石常始发于肾，主要是是一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）和有机基质（如基质A、酸性黏多糖等）在肾脏的异常聚积或留于肾或随泌尿系统蔓延生长[4，5]，泌尿系统结石发病部位中以肾为最主要发病部位。泌尿系统结石为泌尿系统的常见病、多发病，男性发病多于女性，多发生于青壮年[6]，左右侧的发病率无明显差异，90%含有钙，其中草酸钙结石最常见[7]。40%-75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。肾结石形成时多位于肾盂或肾盏，以肾盏结石为主[8]。因肾盏颈口直径、肾盏颈长度及肾盏大小等诸多因素的影响，临床上治疗肾盏结石存在一定的难度[9]。肾下盏结石因为存在肾盏与肾盂夹角，较肾上盏结石更难以清除。

目前肾盏结石的治疗方法主要有ESWL、PCNL和FURS 3种。据文献报道，对于肾盏结石大小在直径<1cm时ESWL治疗情况较好；对于直径在1-2cm的结石ESWL治疗的结石清除率仅有21%[10]，临床上较少选用；>2cm的肾盏结石经ESWL治疗之后可能产生“石街”现象[11]，此时需要使用PCNL或FURS辅助治疗。PCNL与FURS则对直径>0.5cm的肾盏结石都有良好效果，因此PCNL和FURS在临床上渐渐成为治疗肾盏结石的主流方法。PCNL作为一种成熟的治疗技术，治疗肾结石的疗效得到了大量病例结果的肯定，是FURS普及以前治疗1-2cm肾盏结石的重要方法[12]。PCNL碎石过程易操作、结石清除效率高、手术时间短。相对PCNL，具有更小的创口、术后痛苦更轻、更安全、恢复更快等优点的FURS开始广泛用于肾结石的治疗[13]。FURS的特点是无需穿刺肾脏，可直接经由患者自身尿道进入肾盏，不受患者肥胖体型、肾盏积水和肾盏大小等不利于PCNL实施的因素影响，较少出现器官损伤、感染、出血等并发症，手术安全性较高，患者可获得更快痊愈速度[14]。

在本次研究中，PCNL组结石清除率89.8%低于FURS组的91.5%，残余结石类型不一样。PCNL组残余结石为少量粒状<0.2cm结石，FURS组残余结石为片状结石。可能是因为PCNL组取石工具和方法限制无法对量大而颗粒小的其他结石做重复清除，FURS组中仪器限制无法对所有结石碎片进行提取，在清除目标结石方面PCNL的工作效率优于FURS。由于PCNL中会直接对肾进行造瘘，FURS是采取从泌尿系统逆向到达肾脏内工作区域[15，16]，FURS组平均手术花费时间较PCNL组更短，FURS组在术后血红蛋白下降量方面高于PCNL 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组发热、尿漏、肾绞痛发生例数无显著差异（P＞0.05）；FURS组住院时间短于 PCNL组（P＜0.05），可能是经皮肾镜取石术在操作环节中应开通实质通道，造成术后并发症风险较高，从而使患者住院时间长。在使用医疗设备方面，由于PCNL采用造瘘技术，不受输尿管夹角及肾盏角度等解剖因素影响，也不受碎石方式限制，损耗较小[17]；FURS组由于输尿管与膀胱及肾盂夹角，输尿管、肾盏盏颈狭窄以及肾盏角度等原因[18]，导致操控难度大，镜体易受损，置入光纤后镜体弯曲范围受限等因素影响，在处理肾下盏结石过程中耗时长、易产生遗漏[19]。

综上所述，对于肾下盏结石，PCNL采用的方式简单直接，操作简单易行快速，适用面广，缺点是对患者会产生较大创伤，可能由此引发较为严重的并发症，在实际操作中应严密注意创口保护和术后感染预防；FURS手术操作较复杂，优势在于手术创伤小、并发症少及术后恢复快[20]。因此，对于单发、体积较小的肾下盏结石可选择FURS，其他取石情况应优先考虑PCNL。