四子散热敷腹部穴位预防股骨粗隆骨折患者术后便秘的疗效

郑晓捷 郑沐欣 柳思露 傅秀珍

1广州中医药大学附属广东省中医院（广州520105）；2广州中医药大学第二临床医学院（广州520105）

便秘是临床常见的一种症状，主要表现为排便次数减少、排便困难，伴有腹痛、腹胀等症状［1］。据报道，髋部骨折便秘的发生率为62.3%［2］。造成股骨粗隆骨折患者术后便秘的因素很多，预防围手术期相关并发症的发生，可明显改善患者生存质量［3］。对于便秘，临床主要治疗为导泻药物及灌肠，但容易导致肠壁神经感受细胞应激性降低，出现腹泻或腹痛等并发症［4⁃5］。我院骨科应用四子散热敷腹部穴位的方法对股骨粗隆骨折闭合复位股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirota⁃tio，PFNA）内固定术后患者进行干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）符合诊断为股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折的患者，且均为低能量创伤引起的新鲜骨折；（2）均行闭合骨折复位PFNA内固定术，都采用腰麻；（3）年龄均＞70岁。排除标准：（1）长期便秘或胃肠道病史；（2）围手术期使用强阿片类镇痛药物及辅助通便类药物；（3）术前有肠梗阻、肠淤积等异常；（4）存在需要药物干预的精神异常；（5）骨折类型为病理性骨折（骨质疏松性骨折不包含在内）。

2017年1-12月，我院骨二科、二沙骨科共83例患者符合标准，纳入研究，患者均知情同意。按随机数字表法分为观察组与对照组，其中观察组42例，男19例，女23例，平均年龄（80.90±4.42）岁；对照组41例，男17例，女24例，平均年龄（82.83±4.40）岁。两组患者术前均排空肠道，术后6 h起开始半流饮食为主，术后24 h起正常饮食，无出现泄泻等症状，超过72 h仍无大便则予药物或灌肠等处理。两组患者在年龄、性别等一般资料比较上，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 在常规治疗护理基础上于术后6 h给予腹部按摩，以适当力度在脐为中心顺时针方向环绕式按摩，首日1次，后分别于术后2 d 9：00⁃11：00和14：00⁃15：00时间段各执行1次，每次15～20 min。

1.2.2 治疗组 在常规治疗护理基础上于术后6 h用四子散布袋热敷腹部穴位：将四子散（紫苏子、莱菔子、白芥子各60 g，吴茱萸30 g）混合装在1个布袋里，微波炉加热3～4 min，然后将药袋取出，在神阙穴、中脘穴、气海穴、关元穴、天枢穴处来回搓动按摩，力量与速度均匀，随着药袋温度的降低逐渐减慢速度；待患者自觉温度适宜舒适时，将四子散药袋用布套覆盖，置于患者脐中部位。治疗时间及时间段同对照组。

1.3 评价指标

1.3.1 术后首次排便时间 记录两组患者术后首次排便的时间，术后2 d内排便为有效，术后2 d内以排便人数占比为有效率。

1.3.2 术后3 d肠鸣音次数 于术后第1次治疗后及每日第2次治疗后于患者下腹部连续用听诊器听诊3 min，并计算平均每分钟肠鸣音次数。

1.3.3 患者便秘症状评估 记录术前及术后第3天排便时的症状，采用便秘患者症状自评量表（patient assessment of constipation symptom，PAC⁃SYM）评分并记录；评价标准包括腹部症状、直肠症状、大便症状三个维度，包括12个条目，采用Likert五级分级法，将“无此症状”、“轻微”、“中等程度”、“严重”、“非常严重”分别评为0、1、2、3、4分，最后计算所有条目的平均分，得分越高表示便秘症状越重。

1.3.4 患者满意度 在最后一次治疗后对患者进行满意度调查，按Likert五类分级法分为：非常满意（腹部舒适感且能通便）、满意（腹部舒适感但通便不畅）、一般（腹部舒适感但无法通便或通便困难）、不满意（腹部不适感）、非常不满意（加重便秘）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，等级资料采用秩和检验，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料数据采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后首次排便时间 观察组有效率（术后48 h内排便为有效）达78.6%，对照组有效率达36.6%，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.01），观察组疗效要好于对照组。见表1。

表1 观察组与对照组术后首次排便时间比较Tab.1 Comparison of the first defecation time between the observation group and the control grou 例

2.2 术后3 d肠鸣音次数 观察组患者于术后当天第1次治疗后听诊每分钟肠鸣音次数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后24～48 h、48～72 h内第2次治疗后听诊每分钟肠鸣音次数明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 观察组与对照组每分钟肠鸣音次数比较Tab.2 Comparison of the frequency of bowel sounds per minute between the observation group and the control group x±s,次/min

2.3 PAC⁃SYM评分比较 观察组患者术前PAC⁃SYM评分与对照组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3天PAC⁃SYM评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 患者满意度 观察组的治疗效果满意度高于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表3 观察组与对照组PAC⁃SYM评分比较Tab.3 Comparison of PAC⁃SYM scores between the observation group and the control group x±s,次

表4 患者满意度Tab.4 Patient satisfaction 例（%）

3 讨论

便秘是股骨粗隆骨折患者PFNA内固定术后常见并发症，原因主要有：（1）患者术后常以卧床为主，致使肠道蠕动反射功能障碍等，造成张力减退性便秘［6］。（2）部分患者给予高营养食物加重胃肠道的负担，或早期床上排便的不适应，导致排便反射减弱。（3）患者出现紧张、焦虑等问题，精神紧张会引起的横结肠以下的肠管痉挛，焦虑也可使骨盆排便肌肉群紧张，造成便秘［7］。（4）围手术期阿片类药物的使用会减弱便意和排便反射，肠道推进性蠕动波减弱，肠内容物通过缓慢，还能使粪便变干，导致便秘［8⁃9］。

《伤寒论》称便秘为“闭”、“阳结”、“阴结”、“谷气不行”等，《内经》指出“久卧伤气”，患者股骨骨折后卧床，肺失宣发肃降，而肺与大肠则为表里，则致大肠传导失司；伤后忧愁思虑、脾伤气结，或抑郁恼怒、肝郁气滞，均可导致腑气瘀滞，通降失常，糟粕不得下行。《症因脉治》也提出，“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结”。《医宗必读》云：“老年津液干枯”、“病后血气未复”，“皆能秘结”。故老年患者髋部骨折后，常致大便秘结。

四子散为我院自制方剂，其中白芥子辛温善走窜，其含有的白芥子甙经水解后对皮肤具有刺激作用，可使局部感觉温暖；莱菔子味辛善行气消食除胀，能提高胃幽门部环行肌紧张性和降低胃底纵行肌紧张性；苏子辛温归大肠经，能润肠通便，也能降泄肺气以助大肠传导之功；吴茱萸辛烈大热，其具有抗胃肠痉挛的作用，相关研究也表明采用吴茱萸择时选穴热熨法可以有效地预防患者便秘的发生［10］。四药合用，取其辛温能温经散寒、通络止痛，减轻脘腹不适等症状之用。针灸、热熨、贴敷等治疗是祖国医学的瑰宝，研究发现耳穴贴压配合穴位敷贴治疗可有效降低术后便秘的发生率［11］。许一吟等［12］通过对比研究发现，四子散腹部穴位热熨可有效缩短骨伤便秘患者的排便间隔时间，减少患者肛门、直肠阻塞感，总体治疗效果、主观满意度均优于开塞露塞肛的治疗方法。而神阙穴为元神之门户，有助脾阳之用；中脘穴可调控胃腑气血之阴阳；关元穴、气海穴热熨可生发阳气，培元固本；天枢穴是大肠募穴，阳明脉气所发，可理气行滞。临床验证，艾灸或药熨天枢穴对于改善肠腑功能，减轻便秘等症状功效显著［13］。用四子散热敷上述诸穴，可奏助阳行气，使肠腑畅通，粪便易行，减少术后首次排便时间；脾胃阴阳平和，气机条畅，则大肠传导功能得复，使腹鸣正常。腹部的热敷可兴奋副交感神经系统，使胃肠道平滑肌兴奋，促进大便排出，总体达到改善患者便秘症状的疗效，从而使股骨粗隆骨折术后患者满意度更高。

流质或高纤维食物饮食可以在一定程度上减少术后便秘风险［14］，但是骨折术后便秘发生率仍然较高。既往服药、灌肠等治疗方法常存在停药复结、侵入性操作损伤、患者身心不适等缺点［15］，我院采用四子散热敷腹部穴位的方法预防股骨粗隆骨折PFNA内固定术后便秘，术后首次排便时间比单纯行腹部按摩组的明显减少，总有效率及肠鸣音次数增多，患者便秘症状评分降低，且更为满意。此种方法简便易行，无创舒适，疗效确切，获得患者的认可，值得临床推广。