二尖瓣综合成形术治疗风湿性二尖瓣病变的疗效

张忠义 王喜明 卯甜甜 马祥云 法宪恩 赵根尚

郑州大学第二附属医院心血管外科（郑州 450014）

近年来，我国风湿性二尖瓣病变的发病率虽有大幅下降，但与发达国家相比仍然较高［1］。目前，该病的手术治疗方式主要有二尖瓣成形术和二尖瓣置换术。我国风湿性二尖瓣病变患者年龄主要在40～55岁，若行传统二尖瓣置换术，则术后并发症较多［2］。置换机械瓣则术后存在抗凝和出血的风险，置换人工生物瓣则有快速损坏的风险，都不能使患者长期生存并保证患者的生存质量［3］。所以对风湿性二尖瓣病变修复手术的探索和研究有重要意义。韩国宋明根教授［4］发明了二尖瓣综合成形术（comprehensive mitral valve appara⁃tus reconstruction，COMVAR）治疗风湿性二尖瓣病变，其主要优势是在瓣膜修复过程中可最大限度减少瓣膜结构的损伤。本研究旨在探讨COMVAR治疗风湿性二尖瓣病变的临床效果，为风湿性二尖瓣病变的临床治疗提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月至2017年8月在我院行二尖瓣手术的60例风湿性二尖瓣病变患者为研究对象，行COMVAR的患者为瓣膜成形组（n=30），行二尖瓣置换术的患者为瓣膜置换组（n=30）。患者均自愿参加并签署知情同意书，纳入标准：患者有劳累性呼吸困难等临床症状，听诊心前区有隆隆样舒张期杂音，胸片和（或）心电图显示左心房增大，心脏彩超示二尖瓣有明显狭窄［5］。且有良好的依从性。排除标准：（1）合并精神病；（2）有肝肾功能障碍；（3）生活不能自理；（4）合并严重肺动脉高压；（5）孕期及哺乳期患者。瓣膜成形组：本组患者30例，男11例，女19例；年龄42～65岁，平均（54.3±6.3）岁，合并左房血栓8例、心房颤动19例、高血压病4例。术前心功能（NYHA分级）Ⅱ级23例、Ⅲ级7例，无Ⅰ级、Ⅳ级患者［6］。瓣膜置换组：本组患者30例，男10例，女20例。年龄42～67岁，平均（54.5±6.5）岁，合并左房血栓9例、心房颤动14例、高血压病6例。术前心功能（NYHA分级）Ⅱ级24例、Ⅲ级6例，无Ⅰ级、Ⅳ级患者。瓣膜成形组和瓣膜置换组的年龄、性别、术前彩超和心功能分级等信息差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 均在全麻下常规建体外循环，所有患者均为胸骨正中切口，心脏停搏后，心脏表面覆冰屑保护心肌。瓣膜成形组：心脏右房-房间隔入路17例，左房房间沟切口入路13例，心外探查主肺动脉关系，心内探查左房，其中8例患者左心房布满血栓，取出血栓，术中发现二尖瓣瓣叶增厚钙化挛缩，交界黏连。用长柄小圆刀片小心削薄瓣叶，将增厚层片状撕脱，使瓣叶变得柔软，撕脱范围控制在瓣叶边缘到瓣环之间，然后用特制的挤压钳挤压并去除钙化组织，恢复交界瓣体的活动度，再按显露的自然交界走行位置切开交界。切开前后交界到瓣环处3 mm，一般切口长约3.5 cm，术中如有腱索断裂及退化，可选择应用人工腱索。探子探查二尖瓣瓣环口并选择合适的二尖瓣成形环置入。并对三尖瓣关闭不全患者进行处理。行注水试验，瓣叶开闭良好。瓣膜置换组：心脏右方-房间隔入路18例，左房房间沟入路12例，探查右房，对有血栓者给予取栓。对病变二尖瓣切除，探子探查二尖瓣瓣环口，选择合适的人工机械瓣膜置入，间断或连续缝合人工瓣膜，检查瓣膜开闭情况。经食道超声示：二尖瓣功能良好，部分可见微量返流。

1.2.2 随访 对患者进行随访，随访时间（10.7±3.8）个月。手术后3个月，对患者心功能进行评价，并复查心脏彩超。

1.3 观察指标 （1）术前与术后3个月心功能分级情况；（2）术前及术后3个月心脏彩超情况，包括左室收缩末期内径、左室舒张期末内径、左房内径、射血分数；（3）围手术期临床指标，包括总手术时间、总体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间、住ICU时间、术后住院时间、胸导管引流量；（4）术后并发症发生率，包括二次手术、新发心房颤动、切口愈合不良、肺部感染、低心排血量综合征以及脑血管事件的发生情况；（5）随访期间的情况，包括瓣周漏、感染性心内膜炎以及抗凝并发症发生情况，死亡例数。

1.4 统计学方法 用SPSS 19.0统计软件对本研究的数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料（心功能分级）应用Mann⁃Whitney检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后心功能情况 手术后，两组心功能分级情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者术后心功能情况Tab.1 Cardiac function of the patients例

2.2 彩超情况 两组患者术后3个月的心脏彩超情况较治疗前均有明显改善，且瓣膜成形组恢复效果明显优于瓣膜置换组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患者手术前与术后3个月心脏彩超情况Tab.2 Cardiac ultrasound of the patients x±s

2.3 围手术期临床指标 两组患者围手术期临床指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 围手术期临床指标Tab.3 Perioperative clinical indicators of the patients x±s

2.4 并发症情况 两组患者各项并发症的发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 短期随访结果情况 瓣膜成形组的短期随访情况明显优于瓣膜置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

风湿性二尖瓣病变是心脏外科常见疾病之一，二尖瓣病变主要表现为瓣膜狭窄及瓣膜关闭不全［7］。目前，治疗风湿性二尖瓣病变主要手术方式是瓣膜置换术和瓣膜成形术，但给予置换机械瓣则术后存在抗凝和出血的风险，给予置换人工生物瓣则有快速损坏的风险，都不能使患者长期生存并保证患者的生存质量［8］。二尖瓣成形术则可保留瓣膜组织，不需要终身抗凝，无抗凝相关并发症［9-10］。本研究中瓣膜成形组患者行COMVAR，瓣膜置换组患者行二尖瓣置换术。结果显示，两组患者术后心功能分级无显著差异，说明COMVAR和二尖瓣置换术有着相同手术效果。术后3个月，瓣膜成形组患者的心脏彩超情况显著优于瓣膜置换组，说明COMVAR治疗风湿性二尖瓣病变的短期疗效明显优于二尖瓣置换术，因为COMVAR通过瓣叶削薄、交界切开等方法，使瓣叶及瓣下结构得以保留，对心脏形态影响较小，利于心脏收缩功能的恢复，使心功能有效改善［11］。

表4 患者并发症情况Tab.4 Complications of the patients 例

表5 患者短期随访结果情况Tab.5 The short⁃term follow⁃up effect of the patients 例

COMVAR要求术者有丰富的临床经验且对二尖瓣的解剖和病理改变有深刻认识［12］。但本研究结果中两组的总手术时间、总体外循环时间、主动脉阻断时间差异无统计学意义。说明虽然COMVAR操作复杂，但只要术者技术娴熟，并不会对总手术时间、总体外循环时间、主动脉阻断时间有明显影响。且本研究中患者机械通气时间、住ICU时间、术后住院时间、胸导管引流量及并发症情况差异无统计学意义。说明COMVAR治疗风湿性二尖瓣病变可达到瓣膜置换术同样的手术效果，与PETRONE等［13］的研究结果一致。有研究发现，二尖瓣成形术患者术后短期随访情况优于二尖瓣置换术患者［14-15］。本研究中瓣膜成形组的短期随访情况优于瓣膜置换组，瓣膜成形组患者无抗凝并发症的发生。提示COMVAR优势明显，不需要长期服药，一方面减轻了患者的精神负担和经济负担，另一方面可避免抗凝并发症的发生，极大提高了患者生存质量。

综上所述，COMVAR治疗风湿性二尖瓣病变临床效果显著，其不仅有助于心脏功能的恢复，且短期随访情况较好，可有效改善患者生存质量。