MIS⁃TLIF与PLIF治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效比较

郭万根 申才良

1安徽医科大学第一附属医院（合肥 230022）；2合肥市第二人民医院（合肥 230011）

作为脊柱骨科中常见的疾病，目前临床上治疗腰椎退行性疾病的主要方式有传统后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbarinterbody fusion，PLIF）以及微创经椎间孔椎体间融合术（minimal inva⁃sive posterior transforamen lumbar interbody fusion，MIS⁃TLIF）。研究表明PLIF法会破坏患者的骨性组织，也会导致其软组织损伤等缺点［1］，随着医疗技术的提高，目前MIS⁃TLIF法可避免上述不足，最大限度地改善治疗腰椎退行性疾病的效果，相关研究表明MIS⁃TLIF法具有手术创伤小，术中出血少以及术后疼痛较轻的优点［2］。虽然已有研究显示MIS⁃TLIF法较好的治疗效果，但对于多数临床医生而言，选择一种全新的术式通常会抱有疑虑，本次选择MIS⁃TLIF的病例均为我院开展初期的手术病例，仍然能取得满意的临床效果，希望能为准备开展这项技术的医生打消一点疑虑。本次研究收集我院2012年9月至2017年3月诊治的52例腰椎退行性疾病患者的临床资料，并对其进行随访，从而比较MIS⁃TLIF组与传统PLIF组患者的临床疗效以及术后并发症、腰疼VAS评分、ODI功能障碍评分、末次随访椎间融合以及腰椎曲度情况等。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月至2017年3月由我院收治的52例腰椎退行性疾病患者作为本次研究的对象，17例患者行MIS⁃TLIF治疗，其中10例男性，7例女性，年龄（54.2±9.2）岁，最小年龄为42岁，最大年龄为67岁；L4/5以及L5/S1节段病变分别有8和9例。35例患者行PLIF，其中17例为男性，18例为女性，平均年龄为（54.6±11.7）岁，年龄22～76岁，位于L4/5以及L5/S1节段病变分别为29和6例。病例的入选标准：（1）症状为间歇性跛行或腰腿存在严重疼痛，患者经保守治疗后无效；（2）病变范围在单个节段内；（3）患者的临床和随访资料完整。排除标准：（1）过往做过手术的患者，以及合并肿瘤、感染或腰部骨折的等严重疾病的患者；（2）具有严重内科疾病的患者，或术前经美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesi⁃ologists，ASA）评分Ⅲ级以上的患者；（3）骨质疏松较严重的患者［3］。所有手术均由同一组医生完成。患者在手术前均签署了知情同意书，且研究也已通过本单位伦理机构审查。

1.2 手术方式 MIS⁃TLIF：麻醉满意后，患者取俯卧位，在C臂机透视下确定病变椎间隙，标记患侧间隙关节突关节。于标记处作长2～3 cm纵向切口，逐层分离进入，自多裂肌间隙显露关节突关节。置入软组织扩张器，安装工作通道，显露相应节段椎板、关节突。切除下关节突和部分椎板以及内聚的上关节突，显露硬膜囊及神经根。牵开硬膜囊及神经根，切除椎间盘，刮除上下椎体软骨板。剪碎术中切除的自体骨后植于椎间，然后取适宜大小的PEEK材质的cage 1枚，植骨后置于椎间。取出工作通道，拧入同侧的椎弓根螺钉，安装固定棒，螺钉间纵向加压后拧紧螺钉钉帽。

PLIF：麻醉及体位与MIS⁃TLIF同。取患椎后正中切口长约8 cm，逐层进入，剥离骶棘肌，显露对应节段椎板及关节突关节，于病变间隙上下椎体拧入4枚椎弓根螺钉。切除部分棘突、下关节突及椎板，切除下位椎内聚增生压迫神经根的上关节突，显露神经根及硬脊膜。牵开神经根及硬膜囊，显露并切除突出的椎间盘组织。椎间隙植骨，取适宜的PEEK材质的cage 1枚，植骨后置于椎间，安装矫形棒，纵向加压后拧紧螺钉钉帽。

1.3 观察指标 本次研究主要收集患者体质指数（BMI）、吸烟、术中出血量以及引流量、、手术时间以及并发症等资料信息。在患者入院当天、术后2周、术后1、3、6个月以及随访截止时间对其进行随访调查，并且在随访时采用visual analogue scores（VAS）评分及 Osestry disability index（ODI）评分［4］进行腰痛评分及腰椎功能评价。ODI腰椎功能障碍评分：每项的6个备选答案中，分值从0到5分，代表着功能障碍的程度，其中0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显。受试者ODI实际得分为实际得分占总分45分的百分比。VAS腰痛评分：在白纸上画一条两端分别标有“无痛”和“最剧烈的疼痛”的10 cm线段，患者根据自己的感受在线段上用可滑动的游标来反映自己的疼痛程度。为减少患者的主观偏差，所有患者术后的VAS和ODI评分以及随访记录均由同一位医生进行。患者术后随访时，其椎间植骨融合情况主要是通过CT平扫+三维重建来获得，并根据Bridwell标准［5］评价：Ⅰ级：患者骨小梁重建，且其腰椎间植骨块完全融合；Ⅱ级：植骨块完整，融合椎间隙融合不完全；Ⅲ级：植骨块完整，但有透亮带存在其周围；Ⅳ级：植骨块吸收塌陷，且患者椎间无融合。腰椎前凸角（Cobb角）：我们利用Cobb角来评价患者术后的腰椎曲度，患者采取侧卧位后，经L1上终板与S1上终板延长线所做垂线的夹角即是Cobb角，根据两名医生的测量结果进行判定，如不一致，共同测量后取统一值。

1.4 统计学方法 本次研究主要采用SPSS 16.0进行资料的整理分析，计量资料的表示采用x±s，计数资料的表示采用率。采用方差分析来比较计量资料组间的差异，率的比较采用卡方检验，采用Fisher精确检验来分析融合率及并发症发生率的分布情况，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 经手术治疗后，52例下腰椎退行性疾病患者随访时间为12～57个月，平均（29.5±15.0）个月。本次研究对象的术前资料见表1，两组一般人口学特征经均衡性检验发现只有病变节段及随访时间在组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前临床资料Tab.1 The preoperative clinical data of patients in two groups x±s

2.2 两组患者的临床疗效 与PLIF组患者比较，MIS⁃TLIF组患者手术时间、术中出血量及术后伤口引流量、切口长度以及术后住院时间均较低（P＜0.05），且围手术期输血人数较少（P＜0.05）。两组间并发症的发生率、末次随访椎间融合率以及腰椎曲度差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的临床疗效Tab.2 The clinical effects of patients in two groups x±s

2.3 两组患者的腰疼VAS及ODI功能障碍评分 MIS⁃TLIF组和PLIF组术前及术后2周的腰疼VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），但其术后1、3、6个月以及末次随访的腰疼VAS评分均低于PLIF组（P＜0.05）。而且与PLIF组患者比较，MIS⁃TLIF组患者术后3、6个月以及末次随访的ODI功能障碍得分均较低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的腰疼VAS及ODI功能障碍评分Tab.3 The VAS scores and ODI dysfunction score of patients in two groups x±s

3 讨论

微创小切口TLIF（minimally invasive surgery⁃TLIF，MIS⁃TLIF）技术早在2002 年就被提出，创伤小、恢复快及术后并发症少等特点促进了其在临床上的应用［6］。近年来随着科学技术的进步，微创的理念也在不断普及与发展，加上对解剖学研究的不断深入和相应辅助器械的研发，使用微创技术治疗退变性腰椎疾病的效果较好［7］。本次研究收集我院2012年9月至2017年3月收治的腰椎退行性疾病患者52例的临床资料，并对其进行随访研究。从而对MIS⁃TLIF法与传统PLIF法治疗腰椎退行性疾病的效果及术后并发症情况进行比较分析。

本次研究结果表明，MIS⁃TLIF法治疗腰椎退行性疾病可以使患者椎旁肌肉等软组织的牵拉剥离得以避免，而且由于创伤较小的原因，可以缩短患者住院时间，这与国内外研究结果相似［5，8］。原因可能是由于手术过程中，椎弓根螺钉置入患者体内时可较好地把握外展角度，从而可避免常规手术过度剥离以及牵拉患者的椎旁肌，也可以避免切割损伤或者内倾角不足等问题；也可能是术后椎旁肌纤维损伤较小，肌肉的生理功能得到了尽可能保留的缘故［9］，同时也避免了血肿、血肿机化和瘢痕化在患者椎板棘突、内置物以及椎旁肌三者间腔隙形成的后果［10］。减少术中出血量是MIS⁃TLIF法的另一优点，这对于自身抵抗力较差的老年患者而言尤其重要，可避免输血带来的风险以及利于术后恢复。

与相关研究结果相似［11-12］，本次研究发现与PLIF组患者比较，MIS⁃TLIF组患者手术时间较短。但MIS⁃TLIF法也有其固有的局限性，微创手术的视野较小，操作必须在有限的范围内进行，比较依赖先进的器械以及医生高超的技术［13］。所以这就要求手术医师深刻了解腰椎的三维立体解剖结构，并有较长的实践经验。本次研究还发现，MIS⁃TLIF法的椎间融合率以及腰椎曲度与PLIF法比较没有差异，与同类研究结果相似［14］，有研究报道MIS⁃TLIF法具有对软组织损伤小、出血小等优势，但在通道下进行手术，会限制对植骨床的处理，从而对椎间植骨融合产生影响。

MIS⁃TLIF法可以保留腰椎后方复合体结构，从而避免损伤患者椎旁肌以及减少患者术后腰背痛的发生概率［15］。与PLIF组患者比较，本次研究的微创组患者术后1、3、6个月以及末次随访时腰痛VAS评分较低，与其他研究结果相似［16］。由于MIS⁃TLIF法对患者肌肉组织损伤较少，故该组患者术后1个月的腰痛缓解效果较好，本次研究发现两组患者术后3个月的ODI功能障碍评分不同，其原因可能与患者术后3个月内不敢做增加腰椎负荷的动作有关，所以术后3个月内ODI功能障碍评分在两组间没有差异，但随着时间的延长，患者开始逐渐增加腰椎负荷，从而得以体现两组之间ODI评分的差异。

综上所述，与PLIF组患者比较，MIS⁃TLIF法对患者的创伤较小、手术时间短以及术中出血量少，而且患者术后腰痛及ODI评分较低，使患者术后治疗效果较好。在临床上推广应用此方法时需要准确选择适应证。同时由于本次研究样本数量以及随访时间有限，研究结果可能存在偏倚，其远期疗效尚需进一步的观察，而且需要通过论证性更强的前瞻性随机对照研究进一步验证。