冠心病患者认知功能特点及影响因素

王 玥 韩布新

(中国科学院心理研究所心理健康院重点实验室,北京 100101)

冠心病(CHD)、高血压、糖尿病、脑卒中是全科医生管理的四种慢性病，都有血管病理改变,是血管性认知功能损害的危险因素。国内外研究证实脑卒中〔1〕、高血压〔2〕、糖尿病〔3〕与轻度认知障碍显著相关，高血压、糖尿病人群更易发生认知障碍，尤其是动作记忆、语义记忆和执行功能损伤〔4〕。然而CHD与认知障碍相关性国内外研究结果不一致。谭纪萍等〔5〕证实CHD与轻度认知障碍(MCI)正相关。谢姣等〔6〕研究老年人认知障碍及影响因素，证实CHD与认知功能损伤有关。然而，Martin等〔7〕发现认知功能损伤增加脑卒中、心力衰竭等疾病风险，但与CHD无关。本研究采用病例对照方法着重探讨CHD患者的认知功能特点及影响因素。

1 材料与方法

1.1研究对象 CHD组为2014年11月至2015年6月大栅栏社区卫生服务中心就诊的CHD患者40例，年龄60～69岁，女21例，男19例。纳入条件:(1)三级医院确诊CHD门诊用药1年以上或做冠状动脉搭桥术或经皮冠状动脉支架植入术(PCI)、冠脉造影显示堵塞≥50%的患者病情稳定至少3个月；(2)排除脑血管病史(包括出血、缺血性脑血管病)，神经系统检查无偏瘫、身体感觉障碍失语等中枢神经损害病史如肿瘤、感染、一氧化碳(CO)中毒、中枢神经脱髓鞘疾病；(3)无语言障碍及色盲，粗测视力、听力正常；(4)简易智能状态检查(MMSE)≥27分；(5)患者自愿参加测试并签署知情同意书。对照组为同期于该院接受健康检查的年龄60～70岁社区健康居民、本院职工及患者家属40例，女25例，男15例。入选标准：(1)身体基本健康；(2)MMSE≥27分；(3)患者自愿参加测试并签署知情同意书。两组年龄、性别、受教育年限、胆固醇(CHO)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)和MMSE分值差异无统计学意义(P>0.05)，收缩压、舒张压、三酰甘油(TG)、血糖(GLU)、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1基本认知能力筛查 MMSE适合老年痴呆患者的筛查〔8〕。量表总分30分，以27分为临界值，≥27分为正常，<27分为认知功能障碍〔9〕。

1.2.2动作记忆测试 考察CHD患者情节记忆特点〔10〕。使用E-Prime程序，计算机随机呈现16个动宾词组，7 s/个，间隔2 s。被试根据呈现的词组做动作或想象，并记住该词组。自由回忆测验要求被试者说出学习过的词组，再认时呈现词组混入16个新的动宾词组作为干扰，要求被试者回忆是否学习过并说出是动作还是想象，以正确率计算成绩。

1.2.3连线测验 考察CHD患者认知计划能力〔11〕。连线测验A：要求两组将印在纸上、随机排列的25个阿拉伯数字按顺序连接起来。用秒表计时，若有错误及时纠正，并记录错误次数。连线测验B：实验材料是随机排列的13个阿拉伯数字(1～13)和12个大写数字(1～12)。要求两组将数字按顺序交替连接起来。用秒表计时，记录错误反应同连线测验A。

表1 两组基本情况

1.2.4生化检查 取空腹静脉血1 ml,保存于已加抗凝物的试管中,使用日本光电血球计数仪进行检查；取空腹静脉血4 ml保存在试管中，使用贝克曼生化分析仪检查Cr、血脂、GLU等。

1.3实验仪器 美国贝克曼生化仪、日本光电血球计数仪。

1.4统计学处理 应用SPSS19.0软件进行重复测量方差分析、相关分析、多元线性回归分析。

2 结 果

2.1动作记忆测试结果 如表2所示，CHD组想象自由回忆、动作自由回忆及动作再认成绩均显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)，重复测量方差分析结果表明，组别主效应显著，F(1，78)=28.35，P<0.001，η2p=0.267，说明对照组成绩好于CHD组；编码条件主效应显著F(1，78)=191.30，P<0.001，η2p=0.710，说明动作记忆成绩好于想象记忆成绩；回忆任务主效应显著，F(1，78)=255.50，P<0.001，η2p=0.766，说明再认成绩好于自由回忆成绩。编码条件和组别交互作用不显著，F(1,78)=1.51,P=0.223；编码条件和回忆任务交互作用显著，F(1，78)=25.27，P<0.001，η2p=0.245；回忆任务和组别交互作用显著，F(1,78)=8.31，P<0.01，η2p=0.096。组别、编码条件、回忆任务三因素交互作用显著，F(1，78)=4.53，P<0.05，η2p=0.055。

表2 两组的动作记忆正确率

根据编码条件分析二重交互作用表明，对于想象编码的记忆成绩，组别主效应显著，F(1,78)=5.47,P<0.05，η2p=0.066，说明对照组成绩好于CHD组；回忆任务主效应显著F(1,78)=174.77,P<0.001，η2p=0.691，说明再认成绩好于自由回忆成绩；回忆任务和组别的交互作用不显著，F(1,78)=0.543,P=0.46。两组皆从提取支持中受益，且利用再认支持条件提高记忆成绩的程度相当。对于动作编码的记忆成绩，组别主效应显著，F(1,78)=50.57,P<0.001，η2p=0.393，说明对照组成绩好于CHD组；回忆任务的主效应显著，F(1,78)=133.81,P<0.001，η2p=0.632，说明再认成绩好于自由回忆成绩；回忆任务和组别的交互作用显著，F(1,78)=20.60,P<0.001，η2p=0.209。进一步对交互作用做简单效应分析，在动作支持编码情况下对照组再认成绩好于CHD组，F(1,78)=6.58，P<0.05，η2p=0.078;对照组回忆成绩也好于CHD组，F(1,78)=47.78，P<0.001，η2p=0.380。两组皆从提取支持中受益，但CHD组利用再认支持提高记忆成绩远比对照组获益大，说明CHD组能更好地利用动作编码和再认提取双重支持条件提高记忆成绩。

根据组别分析二重交互作用表明，对于CHD组的记忆成绩，编码主效应显著，F(1,39)=72.80,P<0.001，η2p=0.651，说明动作支持好于想象支持；回忆任务主效应显著F(1,39)=174.71,P<0.001，η2p=0.818，说明再认成绩好于自由回忆成绩；回忆任务和编码的交互作用不显著，F(1,39)=3.83,P=0.057。对于对照组的记忆成绩，编码主效应显著，F(1,39)=124.74,P<0.001，η2p=0.762，说明动作支持好于想象支持；回忆任务主效应显著F(1,39)=87.47,P<0.001，η2p=0.692，说明再认成绩好于自由回忆成绩；回忆任务和编码的交互作用显著，F(1,39)=28.31,P<0.001，η2p=0.421。进一步分析任务在编码下的简单效应，动作支持下的再认成绩好于回忆成绩，F(1,39)=30.19,P<0.001，η2p=0.436；想象支持下的再认成绩好于回忆成绩，F(1,39)=77.17,P<0.001，η2p=0.664；编码在任务下的简单效应，动作回忆成绩好于想象回忆，F(1,39)=156.57,P<0.001，η2p=0.801；动作再认成绩好于想象再认，F(1,39)=32.74,P<0.001，η2p=0.456。

2.2连线测验结果

2.2.1两组完成测验的时间 在连线A中两组测验时间差异有统计学意义(t=2.74，P=0.008，Cohen d=0.62)，在连线B中CHD组与NC组差异显著(t=2.85，P=0.006，Cohen d=0.65)。见表3。重复测量方差分析显示，测验水平为组内因素，被试类型为组间因素。测验水平的主效应不显著，F(1,78)=1.53，P=0.220。被试类型的主效应显著，F(1,78)=8.90，P<0.01，η2p=0.102，说明CHD组完成测验的时间明显比对照组长。测验类型与被试类型无显著交互作用，F(1,78)=0.70，P=0.405。

表3 两组连线测验结果

2.2.2两组错误率比较 两组连线A和连线B错误率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。方差分析显示，测验类型为组内因素，被试类型为组间因素。测验类型的主效应显著，F(1,78)=34.73，P<0.001，η2p=0.308，说明两组被试连线测验B比连线测验A的错误次数显著要高；被试类型的主效应不显著，F(1,78)=3.53，P=0.064。测验类型与被试类型的交互作用也不显著，F(1,78)=1.22，P=0.273。

2.3动作记忆和连线测验成绩与生化指标相关性 动作自由回忆与收缩压和舒张压呈负相关(P<0.05)，想象再认率与CHO呈负相关(P<0.01)，想象自由回忆和动作再认率与各项指标相关不明显(P>0.05)。连线A与Cr呈正相关(P<0.05)；连线B与Cr正相关(P<0.01)。见表4。

表4 CHD动作记忆连线测验与生化指标相关分析(r值)

1)P<0.05,2)P<0.01

2.4动作记忆和连线测验成绩与生化指标的多重线性回归 连线A成绩=0.92×Cr+38.41，回归模型P<0.05，模型显著，Cr是影响连线A成绩的自变量；连线B成绩=1.63×Cr-3.67，回归模型P<0.01，模型显著，Cr是影响连线B成绩的自变量；动作自由回忆=-0.003×舒张压+0.53，回归模型P<0.05，模型显著，舒张压是影响动作自由回忆的自变量；想象再认=-0.08×CHO+0.67，回归模型P<0.01，模型显著，CHO是影响想象再认率的自变量。见表5。

表5 多元线性回归分析

3 讨 论

本文动作记忆测验结果表明CHD组字词记忆能力受损，与Zheng等〔12〕研究冠状动脉血管病人的词汇记忆下降相一致。造成CHD情节记忆损伤的机制可能为CHD或合并充血性心力衰竭可造成脑组织低灌注，使神经元变性坏死，进而影响认知功能。另外，β2肾上腺素受体和5-羟色胺受体参与学习和记忆加工过程，而CHD患者需要长期服用β受体阻断剂，可导致回忆和再认的减退。因此，CHD患者应尽早检测认知功能防止发生MCI和老年期痴呆等。目前临床上常用MMSE和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)量表筛查病人认知情况，但都存在一定的局限性，MMSE题目相对简单易导致天花板效应而不能区分CHD患者与健康人群的差异，MoCA量表受文化差异影响明显〔13〕。本实验表明动作记忆测试可以有效检测CHD情节记忆损伤情况，与邵坤宁等〔4〕采用动作记忆测试糖尿病人字词记忆能力受损的筛查方法相一致。因此，动作记忆测试可以作为老年病轻度认知损伤的临床筛查工具，与其他量表联合应用提高筛查的准确性。

在CHD管理过程中科学有效地改善认知损伤尤为重要。认知功能损伤影响CHD患者的康复、预后。Anstey等〔14〕认为认知功能可作为CHD死亡的预测指标。本文结果说明认知能力具有可塑性，强化动作记忆训练可促进CHD患者临床康复,建议在训练初期选择较简单的回忆任务(再认)和动作支持相结合，提高CHD记忆成绩，增强患者记忆训练的信心。

本文连线测验结果表明认知计划能力受损，与Zheng等〔12〕研究结果相一致。两组错误率无显著差异，可能由于CHD患者对测验过程的监控能力加强，较多耗用时间进行纠错有关。另外，本文结果表明在完成较高难度的任务时更容易犯错误。有学者认为连线测验-A反映的是右侧大脑半球的功能，主要为知觉运动速度；连线测验B反映左半球功能，主要为知觉运动速度和定势转换能力〔15〕。说明CHD患者对两项任务相互转换的控制过程较弱。

许多影响CHD记忆和认知计划功能的危险因素是可以预防的，能有效减少认知损伤的发生，延缓向 MCI、阿尔茨海默病(AD)发展。因此对其影响因素的研究具有重要临床意义。本研究可知，动作记忆能力和认知计划能力与一些临床生化指标高度相关。提示临床对于血压控制不好，胆固醇、血肌酐过高的CHD应尽早做动作记忆和连线测验的筛查。这类病人可列为认知功能损伤高风险人群。进一步通过多元线性回归分析表明舒张压能很好地解释预测动作自由回忆成绩，胆固醇能很好地解释预测想象再认成绩，肌酐能很好地解释预测连线测验成绩，且4个整体回归模型显著，有很高的解释能力。因此，临床上可以把舒张压和胆固醇作为CHD患者动作记忆损伤的危险因素；肌酐作为计划认知损伤的危险因素。分析原因可能为舒张压、胆固醇升高导致血管内皮细胞受损，动脉粥样硬化，降低脑血流，脑代谢受损。另外胆固醇升高可促进β淀粉样蛋白前体的表达、加速淀粉样蛋白生成和沉积，从而影响认知功能。临床上他汀类药是CHD一级、二级预防的基石，有效降低胆固醇、低密度脂蛋白和稳定斑块，防止心血管不稳定事件的发生。本研究表明控制胆固醇升高有助于提高想象再认率，提示他汀类药对CHD患者又一重要作用——早期干预MCI，与Larry等〔16〕研究结果一致。肌酐是导致计划认知功能损伤的最主要因素。肌酐越高，计划认知能力损伤越严重。推测其原因为体内蓄积过量的肌酐可抑制参与脑细胞代谢活动的酶，导致大脑反应速度减慢。本研究表明控制血肌酐可改善CHD认知计划能力。然而在《常见慢性病社区综合防治管理手册-冠心病管理手册》中，肌酐未列为CHD管理达标的指标，不利于早期筛查预防〔17〕。作为预测CHD认知损伤情况的检测指标，建议肌酐纳入CHD管理指标中，但控制目标还需要做进一步研究。

综上，CHD患者情节记忆和认知计划能力受损。CHD可以利用认知支持提高记忆成绩，同时给予编码和提取支持提高记忆成绩更显著。高胆固醇血症、舒张压升高、血肌酐升高是CHD患者情节记忆和认知计划能力损伤的危险因素。