基于测算非正式照护时间视角分析居家失能老年人对非正式照护的需求

马文娟 王玉环 黄 伟 杨 雪 纪南南

(石河子大学医学院，新疆 石河子 832002)

老龄化、高龄化社会到来后，更多的失能老年人需要长期照护。截至2015年8月，失能及半失能老年人在全国约4 063万人〔1〕，其日常生活活动需要全部或部分依靠他人照护，年龄>65岁的老年人中有125万人获得了家庭成员或朋友照护〔2〕。非正式照护者在照护失能老年人过程中发挥着不可或缺的作用〔3〕，但普遍承受着生理、心理、经济等方面的巨大压力〔4〕。为使居家非正式照护活动得以持续，相应的资金补偿及政策支持应被提出。资金补偿前提是对非正式照护进行成本测算，由于“照护时间”这一测算单位相对稳定，故有学者认为它是测量居家非正式照护成本的客观、重要指标之一〔5〕。不同失能老年人对非正式照护需求不同，测算的非正式照护时间亦不同。为相对准确测算居家非正式照护时间，需理清失能老年人对非正式照护的需求，且这些需求指标能够用时间测量，进而以地区市场人均每小时工资〔6〕或者机构照护者每小时工资〔7〕为参照，将非正式照护时间进行货币转换，从而初步测算出政府应补偿的居家非正式照护资金。本研究以测算居家非正式照护时间为视角，初步筛选出失能老年人对非正式照护需求的关键指标，为下一步测算居家非正式照护时间及时间成本奠定基础。

1 资料与方法

1.1确定咨询专家 纳选的专家均从事临床护理、社区护理、护理研究、公共卫生、卫生行政管理等工作，拥有中级及以上职称，在其岗位工作至少10年。共选择来自全国7个省的25名专家，全程参与咨询的专家23名。

1.2问卷设计 自行设计咨询问卷，涉及专家一般资料、对失能老年人照护需求领域熟悉程度、所做评价判断依据及照护需求指标评价问卷。归纳分析查阅的关于失能老年人非正式照护需求的文献，结合课题组分析讨论得出指标评价内容。其中4项一级指标：躯体活动照护需求、日常家务活动照护需求、监护需求、精神心理需求；20项二级指标；40项三级指标。以测算失能老年人居家非正式照护时间的重要性确定各级照护需求指标：依据Likert 5级法划分，1=不重要、2=不太重要、3=重要、4=较重要、5=最重要五个等级，要求专家对其重要性做出评价，并对指标名称、指标描述的具体内容提出修正意见。

1.3专家咨询 以发送E-mail的形式执行Delphi法。操作前向专家简单介绍Delphi法及研究背景、目的，专家所需做的工作等。两轮咨询分别发送25份、23份问卷。统计分析每一轮收到的回复，归纳分析收到的意见。按照第一轮回复结果，修改编制第二轮咨询问卷。第二轮咨询时回馈第一轮咨询结果，便于专家参考。

1.4统计学处理 以EpiData3.1进行数据录入，数据分析采用SPSS23.0软件。计算5分评价选择率、每级指标重要性均数、标准差、变异系数。用问卷回收率代表专家积极系数；判断依据、熟悉程度的算术平均数代表专家权威水平；变异系数、专家协调系数代表专家意见协调水平。

2 结 果

2.1专家一般资料 专家来自北京、陕西、山西、湖北、河北、河南、新疆，相关工作为公共卫生、护理管理、护理教育、社区护理、临床护理领域，分别占21.7%、17.4%、17.4%、34.8%、8.7%；工作年限10～20年者占60.9%，39.1%的专家工作年限为20年以上；中级职称占21.7%、高级职称占78.3%；30.4%、69.6%的专家分别有硕士、博士学历。

2.2专家积极程度 第一轮咨询发送25份问卷，收回23份，回收率92.0%；第二轮发送23份问卷，收回23份，回收率100%。两轮有效率均为100%。两轮问卷提出意见的专家比例分别为82.6%和17.4%，专家积极水平较高。

2.3专家权威程度 专家总体权威系数是0.872，其中有2人权威系数为0.7～0.8，占8.7%；权威系数0.8～0.9的有6人(26.1%)，0.9及以上者15人(65.2%)。专家权威系数均>0.70，权威水平很高，结果较可信。

2.4专家意见协调程度 专家建议协调水平以变异系数、肯德尔协调系数表示。变异系数越小，专家建议协调水平越高。变异系数应不低于0.4。两轮咨询后变异系数最小的均为0.000；最大的分别为0.410、0.318。专家咨询肯德尔协调系数与其显著性检验结果见表1。

2.5专家意见集中程度 “5分选择率”与“重要性赋值均数”代表专家意见的集中水平，均数越大(不低于3.5)、5分选择率越高(不低于30%)，表明专家意见越集中。本文中有3条三级指标均数<3.5，5条三级指标“5分选择率”<30%，按照上述标准予以删除。

2.6失能老年人对非正式照护需求指标初步确定 根据指标筛选标准，第一轮咨询后，删除躯体活动照护需求(ADL)中二级指标“室内移动”下属三级条目“下蹲”及“从椅子上站起来”，删除日常家务活动照护需求(IADL)中二级指标“做家务”下属三级条目“缝织补绣”。按照专家提出的意见并经课题组商讨，对指标进行增加和修改，酌情调整。增加ADL之三级指标：吃饭前准备(如佩戴义齿)；协助移动到厕所大小便；被动运动：按摩；理发(美容、美发)、清洁耳道。增加IADL之三级指标：轮椅、车辆之间转换，轮椅通过公共的无障碍通道；购买药品；收支账目记录。增加监护之三级指标：基本语言功能训练。所修改指标主要为照护需求内容的表达。第二轮咨询后无增加、删除指标，有个别指标修改。两轮专家咨询后最终确定照护需求内容见表2。

表1 肯德尔协调系数(W检验)

表2 失能老年人对非正式照护需求指标

续表2 失能老年人对非正式照护需求指标

3 讨 论

基于测算非正式照护时间视角得出居家失能老年人对非正式照护需求的一级指标相对全面、客观。居家失能老年人对非正式照护需求的四个一级指标从内容上涵盖生理、安全、爱、尊重，这些需求是失能老年人最基本需求，也是居家非正式照护者能够提供的。按照马斯洛需求论，人类需求包含生理、安全、爱与归属感、尊重、自我实现，居家失能老年人对非正式照护需求同样符合马斯洛需求论，由低到高，体现了失能老年人对生活质量的追求。由于本研究从测算非正式照护时间视角出发，得出的所有非正式照护需求指标都可用时间度量，且指标之间不存在重复，为下一步进行非正式照护时间测量奠定科学基础。陈翔〔8〕以照护时间为依据对城市失能老年人照护需求进行评估，在借鉴国内外文献基础上提出失能老年人长期照护需求，指标中包含日常生活活动、工具性日常生活活动、医疗活动三个一级指标，但三个指标下属二级指标及三级指标间有重复现象，其结果造成对照护需求增多、最终测算照护时间偏高。李明〔9〕仅从身体功能和生活功能方面描述了失能老年人对长期照护的需求，缺乏心理、精神方面指标。文顺菊〔10〕依据老年人失能程度推算其对照护的需求，从而测算照护时间及时间成本。他们认为尽管失能老年人需要精神、心理照护，但这些指标不像“洗衣”“购物”等指标可操作性强，对于非正式照护者而言，没有一个较好的评判标准指导失能老年人精神、心理照护做到什么程度为宜，且难以用照护时间量化，故多数学者将精神心理照护舍去。本研究的专家们之所以将“精神心理”纳入一级指标，首先考虑一般意义上失能老年人对非正式照护需求广；其次，对于精神、心理方面的基本需求，非正式照护者仍然可以满足，如聊天、不良情绪疏导等，且对于这些需求，可以给出一个相对固定的照护时间，如30 min/d，或者2 h/w，这些具体非正式照护时间有待进一步研究。考虑到失能程度较重的老年人还需要监护，监护既是需求也可用照护时间度量，故将“监护”纳入一级指标。监护中的二级指标亦体现了马斯洛需求论中的“安全需求”。

二级指标、三级指标更详细、可操作性强。失能老年人躯体活动及日常家务活动照护需求三级指标之间无重复，易于测量。第一轮咨询后，根据专家意见，在一级指标ADL中，删除“室内外移动”下属“下蹲”及“协助从椅子上站起来”三级指标。主要原因是它可以归到“室内外活动”条目中，从而避免重复测算这些照护活动时间。在筛选指标时，专家们也注意到，一些指标太细化，可能造成照护时间测量困难，且一些照护活动在实施时是连贯的，如下蹲并行走，不可为了细化指标而违背现实情况，造成理论与实践脱节。删除IADL中“做家务”二级指标下属“缝织补绣”三级指标。缝织补绣通常是照护者需求，而不是被照护者产生的需求。为了后期测算非正式照护时间相对准确，且体现个性化照护服务，增加ADL之三级指标：吃饭前准备(如佩戴义齿，碗筷准备、盛饭等)；协助移动到厕所大小便；被动运动：按摩；理发、清洁耳道。增加IADL之三级指标：轮椅、车辆之间转换，轮椅通过公共的无障碍通道；购买药品；收支账目记录。增加监护之三级指标条目“基本语言功能训练”。所增加指标均是失能老年人所需求、居家照护者可以提供，且在原指标基础上能够相对全面的测量照护时间。

失能老年人多会自主进行一些日常锻炼以延长部分躯体功能衰退时间。当老年人部分或完全失能时，需要有人陪同其进行康复训练，以防止不必要的安全事故发生。此外，在日常生活中，居家非正式照护者需要监护老年人以防止诸如压力性溃疡、坠床、跌倒等与安全相关情况发生〔11〕。对于有造口的老年人，居家照护者在医院照护期间，相关人员已经进行健康教育及技能训练，他们会对造口进行每日观察并简单更换敷料。长期居家或卧床的老年人可能发生抑郁、焦虑、孤独等负性情绪〔12〕，他们需要通过向他人倾诉和参加基本的文娱社会活动而保持身心愉悦的状态。因居家非正式照护者不同于受过正规训练的正式照护者或专业人员，在精神心理层面，他们所提供的精神及心理照护内容是最基本的，尽管是最基本的，但是对于失能老年人是最需要的，这些二级指标可操作性强无需划分三级指标。本研究基于测算非正式照护时间视角的居家失能老年人非正式照护需求指标，经过两轮专家咨询法初步得出居家失能老年人非正式照护需求指标主要有四类：ADL、IADL、监护需求、精神心理需求，且基于测算非正式照护时间视角的具体照护需求指标符合马斯洛需求论。基于研究结果是凭借Delphi法得出，其实用性需在实践过程中检验，本研究过程重点关注照护需求指标的确定，对指标权重等需进一步研究。