城区慢性病老年人生存质量、居家护理需求结构和支付意愿

刘晓慧 薛喜娟 刘国莲

(宁夏医科大学护理学院，宁夏 银川 750004)

《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》中指出：我国老年人口2014年超过2亿，预计到2025年将达到3亿,到2050年将达到全国人口的三分之一左右〔1〕。随着年龄的增长，老年人的生理功能逐渐衰退，成为慢性病的高危人群。调查显示：高达 78.8%的社区老年人患有慢性病，患有2种慢性病的老年人达到50%〔2〕，而由慢性病导致的老年人致残率达92.0%，老年人群慢性病死亡已占到总死亡的92.6%，慢性病的防控形势非常严峻。随着生物医学的进步和期望寿命的延长，带病生存的老年人逐渐增多。慢性病具有病程长、恢复慢、护理量大的特点，基础医疗护理服务的需求也因此增加。在我国，居家养老是一种重要的养老方式，慢性病老年人需要居家护理提供专业化的护理服务，需要居家护理提供非专业化的生活照料类服务，居家护理已成为满足老年人健康需求的有效途径之一。目前大多研究集中在老年人居家护理需求方面，有关慢性病老年人居家护理服务支付费用意愿的研究较少。本研究通过了解慢性病老年人的生存质量、居家护理需求结构和支付意愿，探讨影响其居家护理需求的因素，为满足慢性病老年人的居家护理需求提供依据。

1 对象与方法

1.1调查对象 在银川市社区采用分层整群的方法进行随机抽样，对选取的罹患慢性病的老年人进行调查。纳入标准：①在市区居住1年及以上；②所患慢性病为以下疾病中的一种或几种〔3〕：高血压、白内障、糖尿病、冠心病、椎间盘疾病、胆结石及胆囊炎、慢性胃肠炎、类风湿关节炎、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病，并且经过二级以上医疗机构确诊；③意识清楚，语言表达、理解和阅读能力较好，调查人员能与其进行有效沟通；④签署知情同意书。排除标准：①严重认知功能障碍，无法言语沟通者；②已入住老年公寓、养老院等养老机构者；③不愿意配合调查者。

1.2方法

1.2.1问卷调查法

1.2.1.1一般情况问卷 通过问卷收集文化程度、年龄、婚姻状况、患慢性病情况、性别、居住情况、月收入、医疗保险等资料。

1.2.1.2慢性病老年人生存质量量表 采用美国简明健康状况调查问卷SF-36〔4〕，该问卷是目前国际上公认的具有较高信度和效度的普适性生存质量评价量表，在老年人群中有较好的信效度〔5〕。量表共36个条目，第2个条目可以对被调查者的健康变化情况进行衡量，其余 35个条目通过一般健康状况、社会功能、生理功能、躯体疼痛、情感职能、生理职能、精神健康、活力8个维度展现，分数越高生存质量越好。将老年人生存质量按照良>117.0分、中72.1～117.0分、差≤72.0分进行等级划分〔6〕。

1.2.1.3居家护理需求问卷 共20个项目，采用Likert 4级评分法，按“非常需要”、“需要”、“无所谓”、“不需要”划为 4 个等级，分别对应“4分”、“3 分”、“2 分”、“1 分”，分数越高，居家护理需求得分越高。

1.2.2质性研究 根据访谈内容设计提纲，注意资料收集的完整性及正确性。访谈前介绍本次访谈的目的、预计持续时间、主要内容，保护被调查者的隐私，获得其知情同意。通过在老年人家中访谈，便于观察老年人的居住环境。

1.3调查程序 问卷的发放由经过培训的调查员统一进行，由被调查者按实际情况认真、独立回答每一个问题，问卷当场回收。结构性访谈的时间约30 min，被调查者的反应和言谈举止可以通过研究者的观察获得，有助于研究者理解其想法，在新内容再不出现时可认为资料达到饱和。为了便于资料的整理分析，确保资料的准确性，经老年人同意后对访谈过程录音。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件。老年人的一般情况、生存质量、居家护理需求采用描述性统计，居家护理需求影响因素采用多元线性回归分析。在访谈结束后，研究者对访谈录音进行逐字逐句转录，并进行初步分析。访谈资料采用Colaizzi现象学资料分析法，在仔细阅读所有资料的基础上，对有重要意义的陈述进行分析提取，编码反复出现的观点并进行汇总整理和详实的表述，对类似的观点加以甄别，再次访谈受访者证实观点。

2 结 果

2.1慢性病老年人一般情况 669例老年人中男293例(43.8%)，女376例(56.2%)；年龄：60～69岁369例(55.2%)，70～79岁211例(31.5%)，80～89岁83例(12.4%)，90～92岁6例(0.9%)；有配偶486例(72.6%)，无配偶183例(27.4%)；文化程度：小学及以下71例(10.6%)，初中或中专358例(53.5%)，高中188例(28.1%)，大专32例(4.8%)，本科及以上20例(3.0%)；居住状况：与配偶居住363例(54.3%)，与子女居住150例(22.4%)，独居156例(23.3%)；有医疗保险603例(90.1%)；月收入：2 000元以下258例(38.6%)，2 000～4 000元316例(47.2%)，4 000元以上95例(14.2%)；患慢性病种类：1种396例(59.2%)，2种195例(29.1%)，3种及以上78例(11.7%)。

2.2慢性病老年人SF-36量表得分 慢性病老年人生存质量8个维度、1个指标及总评价得分见表1。61.52%的慢性病老年人生存质量处于中等水平，20.46%处于差水平，处于良水平的为18.02%。

表1 慢性病老年人SF-36量表得分分，n=669)

2.3慢性病老年人居家护理需求结构状况 85.6%的老年人存在不同程度的居家护理需求,服务需求项目超过3项的老年人比例为52.1%，血压监测、中医护理、疼痛护理、血糖监测、服药指导、功能锻炼与康复指导、注射与输液、健康咨询这8项居家护理需求排在前8位，老年人对居家护理服务项目的需求见表2。

2.4慢性病老年人对居家护理服务的支付意愿 本次调查中，慢性病老年人认为居家护理服务方便快捷，减少了去医院寻求护理服务的麻烦，并且医院就诊费用较高，居家护理服务相对费用较低。89.23%的老年人愿意为居家护理服务支付费用，52.46%的老年人认为自己有能力承担居家护理服务的费用，35.15% 的老年人觉得自己支付不了服务费用，其中56.83%的老年人认为子女会为其付费，但是这样就会无形中增加了子女的负担。老年人普遍认为居家护理服务的费用应该纳入医疗保险支付范畴，由政府和个人共同承担相关费用，个人支付比例控制在30%以下较好。62.41%的老年人希望按项目进行收费，30.25%的老年人希望居家护理服务按照慢性病的种类进行套餐形式收费，费用可以比单一项目收费低一些，另外的一些老年人对按项目收费还是按套餐收费表示无所谓。

表2 慢性病老年人居家护理需求状况〔n(%)，n=669〕

2.5慢性病老年人居家护理需求影响因素分析 将慢性病老年人的文化程度、年龄、婚姻状况、居住状况、患慢性病种类、医疗保险、性别、月收入、生存质量状况作为自变量X，赋值情况为，X2：性别：1=男；2=女；X3：婚姻状况：1=有配偶；2=无配偶；X4：文化程度：1=小学及以下；2=初中或中专；3=高中；4=大专；5=本科及以上；X5：居住状况：1=与配偶居住；2=与子女居住；3=独居；X6：医疗保险：0=无；1=有；X7：月收入：1=2 000元以下；2=2 000～4 000元；3=4 000元以上；X8：患慢性病种类：1=1种；2=2种；3=3种及以上，慢性病老年人居家护理需求得分为因变量Y进行单因素分析。除文化程度外，其他8个因素对居家护理需求的影响具有统计学意义。

在进行多元线性回归分析时，以慢性病老年人居家护理需求得分为因变量Y，自变量为老年人资料中具有显著性意义的8个因素，包括老年人婚姻状况、年龄、居住状况、性别、医疗保险、患慢性病种类、月收入、生存质量状况，α分别为0.05和0.01作为最终进入和剔除回归方程的标准。7个变量进入回归方程，对居家护理需求得分有显著影响，分别是老年人年龄、婚姻状况、居住状况、医疗保险、月收入、患慢性病种类、生存质量状况。7个影响因素中，婚姻和居住状况对居家护理需求得分的影响是负向的，其余5个的影响为正向的，见表3。

表3 慢性病老年人居家护理需求影响因素的多元回归分析(n=669)

R2=0.586，F=26.309，P<0.001

3 讨 论

在社会进步、经济发展、医疗卫生条件不断改善和人们健康理念转变的基础上，生命质量备受人们关注。在居家养老作为我国主要的养老方式的情况下，老年人生命质量研究对我国实现健康老龄化和健康中国目标具有重要意义。银川是西北地区重要的城市之一，地处少数民族聚居区域，其慢性病老年人生活质量高于其他地区的农村老年人〔7,8〕，低于某些一线城市的老年人〔9,10〕，进一步提示生活质量与优质和完善的医疗卫生服务、居民的经济收入等有关。随着人口老龄化、期望寿命延长，带病生存的可能性增加，心血管疾病、高血压、骨关节病、脑血管病等这些疾病绝大部分是不能完全治愈的，通过治疗和护理也只能缓解症状，使病情稳定，从而减轻患者的痛苦。慢性病老年人一般情况下选择在家进行治疗和护理，在病情严重时才去住院治疗，因此，居家护理具有较好的发展前景，与曾友燕等〔11〕的研究结果一致。老年人对专业性的居家护理技术服务的需求较为分散、总体需求量不大。除静脉输液、注射外,鼻饲、导尿、灌肠、造口护理、导管护理的需求百分比均较低。这与当前居民对社区上门服务的居家护理人员信任度较低有关，院内治疗和护理为大部分具有这样需求的老年人选择的方式，在社区和家庭接受治疗和护理的老年人相对较少。在住院时间缩短和社区卫生服务得以改进的情况下,社区和家庭可以进行较多的治疗和护理措施，成为大多数慢性疾病治疗和康复的场所，专业护理技术服务的需求在老年人的需求中日益增加,这使得居家护理与院内护理无缝对接的迫切性增加,老年人居家护理需求需在积极提供的专业的治疗与护理技术支持的基础上得以满足。目前，部分老年人存在对居家护理重要性认识不到位的情况,认为只有去医院才能接受医疗和护理服务，对上门提供居家护理的费用及护理安全问题等心存疑虑，对居家护理持排斥的态度。因此，加强居家护理必要性和重要性的宣传势在必行，解决居家护理费用的支付比例问题〔12〕、提高居家护理从业人员的技能水平和综合素质尤为重要。居家护理支付意愿主要取决于老年人的经济收入和医疗保险状况。目前，居家护理服务费用还未纳入医疗保险支付范畴，主要还是需要老年人个人负担，一些低收入群体对于居家护理的支付意愿较低；加之慢性病病程长，各种治疗康复费用高，增加了老年人的经济负担，进一步影响老年人的支付能力和支付意愿，制约了居家护理服务的开展。目前，我国居家护理服务的开展状况并不乐观，应制定符合老年人支付意愿的居家护理的收费和服务标准，由政府和个人共同承担相关费用，减少个人支付比例，让个人能够负担得起居家护理的费用，这些举措将对居家护理服务的发展有一定的促进作用。随着年龄的增长，老年人身体状况愈来愈差〔13〕，对于居家护理的需求越来越多。无配偶的老年人比有配偶的老年人居家护理需求多、独居的老年人比与子女同住和与配偶同住的老年人的居家护理需求多，原因可能是无配偶和独居的老人，因慢性病的困扰、经济压力、心理孤寂，严重影响了老年人的身心健康，使得他们更需要居家护理人员的护理和帮助〔14〕。经济收入和医疗保险是影响老年人居家护理需求的重要因素，在多数老年人具有一定经济收入的基础上，日益增加的医疗费用支出仍会给老年人带来一定的经济负担，因此，希望政府继续加大对老年居家护理的支持,将老年居家护理纳入医疗保险范畴，为居家护理的运作搭建政策平台。慢性病种类越多的老年人和生存质量较差的老年人居家护理需求越多，原因可能是慢性病种类多的老年人的自身健康状况较差，生存质量受到影响，老年人迫切需要专业的护理和指导来维持和恢复自理能力，促进身体康复〔11,15,16〕。总之，慢性病老年人的生存质量低于健康人群，对居家护理服务存在较强的需求,也有一定的支付意愿，开展符合慢性病老年人健康需求的居家护理服务具有广阔的发展空间，对居家护理服务项目进一步完善，制定和统一居家护理服务标准、收费标准和效果评价标准，将居家护理服务费用纳入医疗保险支付范畴，健全居家护理服务支付体制，严格居家护理从业人员的准入制度，对居家护理中的各种护理行为通过各项制度和标准来规范、管理，使居家护理工作规范化、制度化、居家护理的实施有章可循,居家护理服务在慢性病老年人健康管理中的积极作用得到发挥，有助于提高居家护理效果，提升慢性病老年人的生存质量。