中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白与感染性休克患者心功能不全和死亡率的关系

安雪青 吕健东 苏 锋 赵建勋 (天津市第五中心医院

(北京大学滨海医院)普外科，天津 300450)

心功能不全是败血症过程中可见的器官功能障碍，相较于未发生心功能不全的患者，败血症合并心功能不全具有更高的死亡率〔1〕。

在败血症患者中，评价心功能最常见的指标为射血分数。 一些常见的标志物也应用于败血症患者的心功能评价，例如血清肌钙蛋白(cTn)I/T和B型钠尿肽(BNP)，并与患者死亡风险存在显著相关性〔2，3〕。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)常应用于急性肾损伤的评估。在冠脉病变和心衰患者中，血清NGAL水平可显著升高，并与疾病严重程度呈正相关性〔4〕。但NGAL与败血症感染性休克心功能不全的相关性目前探讨较少。本研究将讨论NGAL是否可用于评价败血症感染性休克心功能不全及其与患者生存之间的关系。

1 材料和方法

1.1对象 纳入2014年1月至2016年6月天津市第五中心医院外科重症监护病房收治的感染性休克患者53例。纳入标准：①年龄≥18周岁；②入院时诊断为败血症感染性休克；③未在外院接受相关药物治疗；④血清NGAL水平和其他相关指标均有完整记录。排除标准：①入院前患有心肌梗死、心绞痛，或已行冠状动脉血管成形术、冠状动脉搭桥手术，或存在其他严重心功能障碍；②入院前存在严重的肝肾功能障碍。

1.2数据收集 患者入院均常规进行持续心电监护和中心静脉压监测。血液标本均于患者接受治疗前采集完毕。血清NGAL水平检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行，B型钠尿肽(BNP)和cTnI检测采用免疫荧光法进行，正常值为BNP<100 pg/ml，cTnI<0.05 ng/ml。所有患者进行血生化和动脉血气分析。患者基本信息在入院时均登记完善。

1.3统计分析 采用SPSS13.0软件。患者间基线特征比较采用Mann-Whitney检验，率的比较采用χ2检验，各因素与败血症感染性休克死亡的相关性采用多元回归分析。应用受试者工作特征(ROC)曲线计算NGAL预测死亡率的敏感性和特异性。

2 结 果

2.1患者入院基本资料与NGAL水平的相关性 NGAL升高在年龄较大患者中更常见。NGAL>228 μg/L组C反应蛋白、BNP和cTnI水平显著高于NGAL水平较低组；而血氧饱和度、肾小球滤过率和射血分数显著低于NGAL水平较低组(均P<0.05)。性别、高血压、慢性阻塞性肺病(COPD)、糖尿病、平均动脉压和中心静脉压与NGAL水平无显著相关性。见表1。

2.2NGAL水平与治疗和预后的相关性分析 在NGAL较高水平患者中，升压药物治疗率及住院时间和死亡率显著更高(均P<0.05)；但在机械通气率和肾脏替代治疗率上差异无统计学意义。见表2。

表1 患者入院基本资料〔中位数(四分位间距)〕

表2 NGAL水平与患者治疗和预后的相关性分析〔中位数(四分位间距)〕

2.3NGAL水平与心功能相关指标的相关性 在NGAL水平较高的患者中，cTnI升高率、BNP升高率、低射血分数率、超声心动图异常率及ST-T改变率均显著高于NGAL水平较低者(均P<0.05)。见表3。

表3 NGAL水平与心功能相关指标的相关性分析(n)

2.4多元回归分析死亡相关因素与死亡率的相关性 NGAL、BNP和cTnI与死亡率存在显著相关性，P值分别为0.012、0.018和0.027；而射血分数、C反应蛋白和肾小球滤过率与死亡率之间未见显著相关性。见表4。

表4 多元回归分析死亡相关因素与死亡率的相关性

2.5不同水平预测患者死亡率的敏感性和特异性分析 采用ROC计算不同NGAL水平时，其预测患者死亡率的敏感性和特异性。NGAL>100 μg/L时的敏感性最高，NGAL>300 μg/L时的特异性最高，见表5。

表5 不同NG组水平预测患者死亡率的敏感性和特异性(%)

3 讨 论

NGAL属于脂质运载蛋白家族，常应用于急性肾脏损伤的评估。Mãrtensson等〔5〕的研究证实，NGAL在败血症和败血症休克患者血清中常有升高。而在冠脉病变和心衰患者中，NGAL血清水平可显著升高，并与疾病严重程度呈正相关〔6〕。严重的败血症可以导致心功能障碍，特别是在败血症休克的患者。

本研究表明败血症感染性休克患者NGAL水平升高与心功能降低之间存在显著相关性。Hur等〔7〕在一项纳入了340例患者的研究中证实，在严重败血症患者中，BNP与NGAL水平存在显著相关性。本研究的结果与上述结果相符合。

研究证实内毒素和病原体分子能够通过结合Toll样受体，激活NF-κB信号通路，诱导心肌内炎症反应〔8〕。研究表明，败血症炎症反应通过改变心肌细胞膜的钠电流，损害心肌细胞的去极化〔9〕。在本研究结果也提示NGAL水平较高的患者炎症反应更严重，这可能是患者心功能不全更严重的原因。

在NGAL较高水平的患者中，升压药物治疗率以及住院时间和死亡率显著更高，提示相较于肺和肾脏功能异常，心血管功能障碍可能是导致NGAL高水平患者的主要死亡原因。而NGAL水平越高，患者出现死亡的风险越大。

总之，败血症感染性休克患者NGAL血清水平与心功能不全间存在显著相关性。NGAL水平越高，患者心功能越差，且患者死亡率越高。