循证干预对腹主动脉瘤覆膜支架术后康复生活质量的影响

张欢欢 杨玉金 郑春艳 曾庆福 张加乐

(河南大学淮河医院,河南 开封 475000)

腹主动脉瘤(AAA)是一种多发于中老年男性血管性疾病，若未得到及时救治死亡率高达90%〔1〕。传统开腹手术方法创伤大、出血多、恢复慢，围术期并发症发生率和死亡率高〔2〕。覆膜支架以其创伤性小、出血少、恢复快的优势，逐渐成为AAA的一线治疗手段〔3〕。Zeng等〔4〕报道血管外科专家在动脉瘤解剖位置不乐观的情况下应用覆膜支架，取得了令人满意的效果。有研究报道覆膜支架术后30 d内早期内漏的发生率为15%～30%，早期支架移位发生率高达25%～50%〔5，6〕。目前临床仍没有建立一整套完整有效的AAA覆膜支架术后的护理干预模式指导患者避免术后各种不适的发生，确保手术成功，减少术后并发症的发生，从而提高生活质量。本研究旨在探讨循证护理干预对确保AAA覆膜支架修复术的质量，减少术后并发症，提高患者术后康复生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择南昌大学第二附属医院2015年1月至2016年6月收治的行AAA覆膜支架的老年患者74例，排除破裂的AAA 5例，胸AAA 4例，AAA夹层及溃疡3例，AAA炎性假性动脉瘤2例，共纳入60例，其中男56例，女4例，年龄60～86岁，平均年龄(77.76±5.47)岁；瘤直径3.4～10.7(平均5.78)cm；累及髂动脉(双侧18例，单侧8例)26例；合并高血压46例；下肢动脉硬化闭塞症(ASO)12例；糖尿病4例；局麻46例，全麻14例；植入进口支架47例，国产支架13例。所有患者有腹部搏动性包块，进行动脉血管造影(CTA)确诊后给予AAA覆膜支架修复术治疗。随机分为实验组和对照组各30例，实验组男27例，女3例，年龄(77.95±5.36)岁；对照组男29例，女1例，年龄(77.57±5.41)岁，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法 对照组：AAA支架植入术后进行常规出院指导，即给予患者饮食、治疗、健康宣教、按时服药、康复指导及定期复查。实验组：在常规出院指导的基础上应用循证护理干预模式，其中各个护理细节、护理步骤及术后护理要点均查证科学依据。(1)成立循证护理小组、确定循证问题：本科室成立循证护理小组，组长为护士长，小组成员为资深的医护人员，定期对循证护理小组人员进行培训学习循证护理的内容，及时参加AAA疑难问题的讨论，掌握术后问题及注意事项，查阅相关文献，提出循证问题。(2)确定循证问题：查阅相关文献，结合临床经验对AAA覆膜支架修复术患者进行整体评估，确定AAA覆膜支架治疗及术后的护理问题，根据护理问题查阅相关文献，收集相关证据制定科学、个体化的护理措施，提出护理问题以护理查房、个案护理讨论、理论授课、业务学习等方式进行学习。(3)循证支持：根据问题检索相关文献，寻找证据，制定个体化的循证护理方法，以成功的护理经验结合患者的不同接受能力及性格特点进行融合，同时随时调整，进行专家论证，评价其可行性，逐步适应个体化患者，总结相关结果。(4)循证观察及应用：心理护理：患者入院后及时评估应激反应和情绪状态，告知患者不良情绪影响疾病发展，会造成AAA的破裂，给予心理支持和情绪疏导，帮助患者稳定情绪，绝对卧床休息。介绍治疗团队的业务素质、成功经验及本院先进的医疗护理水平，建立患者的手术信心。讲解覆膜支架治疗的优势、方法、过程和疗效，消除患者的恐惧。同时保证住院环境的清洁、舒适，减少因环境因素对患者带来的刺激〔7〕。血压的控制：术前密切观察患者四肢血压的变化，防止血压波动、避免腹压增高、稳定情绪等，防止AAA的破裂，密切观察患者腹部或腰部的疼痛程度，因剧烈疼痛是动脉瘤破裂前征象，监测下肢循环情况，如肢端的皮温、颜色、血运等。根据血压变化更换降压药物的使用，避免大幅度波动，针对个体化差异，加强对症护理〔8〕。并发症预防：①肾功能监测：密切观察尿量、尿色的变化，必要时进行“水化治疗”，以利造影剂排出，减少肾损害。若未及时采取有效的治疗措施可造成肾功能损害，甚至衰竭，术后循证的护理操作可保证肾功能的恢复。定时抽血监测肾功能，发现异常情况及时处理〔9〕。②发热：向患者及其家属介绍术后发热的原因、出现时间及持续时间，消除患者的顾虑。支架植入后机体会对异物产生异物炎症反应，一般不超过38.5℃，必要时给予物理降温和非甾体类药物，常规给予抗生素抗感染。③疼痛：术后患侧肢体支架的附壁反应及肢体的伸直制动体位所致，通过适当帮助患者背部按摩，术后 24 h 内可平展术侧肢体，24 h 或可适当进行床上活动，后逐渐增加运动量。④切口感染：穿刺点辅以弹力绷带加压包扎，1 kg 沙袋置于股动脉切口压迫止血，密切观察切口辅料是否干燥、整洁，穿刺部位是否出血及皮下血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘。⑤支架移位及内漏：避免便秘，向患者解释覆膜支架修复术支架的并发症，要求患者定期复查，防止腹内压增高，以免发生支架移位或者内漏。循证康复指导：护理人员要详细向患者及其家属讲解服药的方法及进行复查的时间，同时要嘱咐患者远离有磁场的场所；康复过程中尽量不要做强体力劳动，活动时避免做下蹲动作，上厕所时尽量用马桶，以免发生AAA覆膜支架移位或断裂；指导养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，控制血压。

1.3观察指标 (1)术后恢复：记录两组术后住院时间及住院期间出现的并发症。(2)生活质量：采用36条目简明健康量表(SF-36)评价患者的生活质量，反映患者对现有客观状态的主观感受，不同生活领域的影响差异。该量表包括躯体功能、躯体角色、肌肉疼痛、活力、社会功能、情感角色、心理健康及总体健康状况8个方面，每个方面换算成100分，对患者出院时及出院后1个月复查时间进行调查。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后康复比较 实验组住院时间〔(7.01±2.76)d〕显著少于对照组〔(11.56±3.98)d〕，差异有统计学意义(t=3.11，P=0.005)。观察组并发症发生率(3.33%，疼痛1例)显著少于对照组的20.0%(6/30，肾功能不全2例，发热1例，疼痛2例，支架移位或内漏1例)，差异有统计学意义(χ2=4.04，P<0.05)。

2.2两组循证干预后出院时及出院1个月后生活质量比较 实验组出院时躯体功能、躯体角色、心理健康和社会功能得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。出院1个月后肌肉疼痛、总体健康、社会功能和心理健康得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组出院时及出院1个月后生活质量差异无统计学意义(P>0.05)；对照组出院1个月后活力得分明显高于出院时(t=-4.37，P=0.002)。见表1。

表1 两组干预后出院时及出院1个月后生活质量比较分)

与本组出院时比较：1)P<0.05

3 讨 论

研究显示，术后1年随访中AAA传统手术与腔内修复术并发症的发生率和死亡率没有差别〔10〕。循证护理是指护理人员明确、审慎、明智地总结科研结果，并结合患者愿望及临床经验，获取实证，有计划性地开展护理服务，是受循证医学的影响而形成的新型护理理念，它通过批判性思维探寻最佳的循证护理措施，实施护理质量整改机制，获取到最优质的护理质量等，这也给许多疾病的术后护理提供了有效的优化与支持〔11〕。采用循证护理有利于提高护士核心能力水平，循证护理的时限性及可视性，一方面规范了护理行为，另一方面可以不断对健康指导的效果进行评价及反馈，及时纠正、指导临床经验少，年资低的护理人员因其经验不足所造成的教育内容遗漏，在对患者进行康复指导时也得以补充，患者在住院期间还了解康复的技能和相关知识〔12〕。本研究增加患者出院后对循证护理干预模式康复的依从性，真正做到以病人为中心的服务延伸至家庭，为病人诊治提供方便服务，提高了护士的核心能力，减少AAA支架置入术并发症的发生，减少病人的痛苦和经济负担，提高社会效益。此外，循证护理是一种科学的管理模式，它不仅拓展了护理人员的理论水平及实践经验，同时也给护理难题带来了依据，降低了患者术后的痛苦，保证了生存质量〔13〕。本研究结果显示，循证护理可以有效降低住院时间，减少术后并发率的发生，提高术后康复效果，提高了AAA覆膜支架修复术后的生活质量，与童琴等〔7〕研究结果一致。做好覆膜支架术后康复护理对于确保手术的疗效，减少术后并发症具有积极意义。随着医学护理模式的转变，人们已经认识到医学的目的不应只是延长生命，更应注重提高生活质量〔7〕。综上，AAA覆膜支架植入术治疗AAA的疗效较好，循证护理可减少患者的术后并发症的发生，促进康复，改善其生活质量。