钬激光碎石与气压弹道碎石治疗老年输尿管结石患者的效果对比

饶 勃

(潮州市中心医院泌尿外科，广东 潮州 521000)

泌尿系结石在泌尿外科住院病人病因中占首位，持续存在的泌尿系结石不仅是尿路感染的重要原因，而且由于尿路梗阻继发的肾功能损害会对患者的健康造成极大的危害，为此，泌尿系结石的治疗始终是泌尿外科医生关注的重点。对于输尿管结石，目前的治疗方法主要包括药物治疗、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、腹腔镜输尿管取石和开放手术治疗〔1〕。其中，药物治疗和体外冲击波碎石对于结石的成分、位置、大小有一定要求，应用受到一定的限制〔2〕；腹腔镜手术及开放手术由于涉及输尿管切开吻合，有术后输尿管狭窄的风险，并且开放手术对患者的创伤较大，因此目前较少应用，仅在其他方法取石失败的情况下使用，而输尿管镜碎石术由于其微创及碎石成功率高的特点而应用广泛〔3〕。目前较成熟的输尿管镜碎石方法主要有气压弹道碎石和钬激光碎石，这两种方法均有较高的碎石率及安全性〔4,5〕，但鲜有文献报道这两种碎石方法治疗老年人输尿管结石的有效性和安全性。本研究拟对比这两种手术方式治疗老年人输尿管结石的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 2015年10月至2017年10月在潮州市中心医院泌尿外科诊断为“输尿管结石”的60岁以上患者106例，分为两组，52例行输尿管镜钬激光碎石术(钬激光组)，54例行输尿管镜气压弹道碎石术(气道弹压组)，两组性别比例、年龄、体重指数(BMI)、结石的最大直径、术前血肌酐水平、单侧/双侧结石比例差异无统计学意义(表1)，表明两组基本资料相近，数据具有可比性。所有患者经X线片、B超或CT确诊为输尿管结石，无明确碎石禁忌证。

表1 纳入患者基本资料

1.2治疗方法

1.2.1输尿管镜钬激光碎石术 选用科医人钬激光机。患者取膀胱截石位，予腰硬联合麻醉，置入Wolf硬型输尿管镜，在输尿管导丝引导下从输尿管上行至结石所在位置，置入550 μm钬激光光纤，频率为15 Hz，功率为0.8～1.2 J，将结石击碎，术毕留置双J管，4 w后拔除。

1.2.2输尿管镜气压弹道碎石术 选用瑞士EMS公司气压弹道碎石机。体位及麻醉方法同钬激光碎石术，置入Wolf硬型输尿管镜，在输尿管导丝引导下从输尿管上行至结石所在位置，置入气压弹道冲击针，压力为1.5～2.5个大气压，频率为6 Hz，连续脉冲击碎结石，术毕留置双J管，4 w后拔除。

1.2.3观察指标与方法 主要观察指标：一次碎石成功率，碎石后3 d内进行泌尿系超声检查，未见明显结石或可测量结石直径小于4 mm认为碎石成功。其他观察指标：

1.2.3.1术中出血量 术后收集冲洗液体，总量减去术中使用冲洗液用量即为出血量，出血较少时出血量由手术医师估算。

1.2.3.2手术时间 麻醉记录单上手术结束时间减去手术开始时间，一般为撤除手术铺巾时间减去开始消毒铺巾时间。

1.2.3.3结石上行至肾盂 手术中直径>4 mm的结石或击碎后的碎石离开输尿管，上行至肾盂。

1.2.3.4疼痛视觉模拟评分(VAS)〔6,7〕使用一条长约10 cm的标尺，一面标有10个刻度， “0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。有刻度的一面背向病人，让病人在标尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，记录下评分值。分别在术前1 d和术后3 d进行。

1.2.3.5术后肉眼血尿 术后1～3 d各取晨尿1杯，由同一个人进行观察，若透过一次性透明杯看到尿色淡红或更深色则认为该晨尿为血尿，透明至淡黄色认为该晨尿非血尿，3 d中有2 d或以上晨尿为血尿则认为该患者术后存在肉眼血尿。

1.2.3.6尿路感染 术后第7天复查尿常规及尿培养，尿白细胞数超过正常范围上限或尿培养阳性(排除污染)则认为存在泌尿系感染。

1.2.3.7术后肾积水 术后3～6个月复查泌尿系彩超，与术后复查的泌尿系彩超对比，肾盂分离增大2 cm以上认为出现术后肾积水。

1.2.3.8术后焦虑抑郁量表评分 采用医院焦虑抑郁量表(HADS)〔8,9〕，术后3 d内进行评估。

1.3统计方法 采用SPSS21.0软件，分类变量资料采用χ2检验，连续变量采用t检验。

2 结 果

2．1手术情况 钬激光组手术时间平均(66.0±43.8)min，气压弹道组为(61.4±28.7)min，两组对比差异无统计学意义(P=0.528)；钬激光组术中出血平均(1.7±0.6)ml，气压弹道组为(1.8±0.5)ml，两组对比差异无统计学意义(P=0.449)；钬激光组一次碎石成功率为94.2%，气压弹道组术为81.5%，两组差异有统计学意义(P=0.045)；钬激光组术中有3例患者(5.8%)结石上行至肾盂，气压弹道组术中有11例(20.4%)，差异有统计学意义(P=0.029)。

2.2术后并发症 术后血尿(钬激光组31例，气道弹压组29例)及尿路感染(钬激光组5例，气压弹道组7例)两组对比差异均无统计学意义(均P>0.05)；气压弹道组有1例在术后6个月复查彩超时发现中度肾积水，钬激光组无术后肾积水。

2.3术前术后VAS及术后HADS评分对比 两组术前、术后VAS对比差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后HADS焦虑评分及抑郁评分对比差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 术前、术后VAS及术后HADS评分对比分)

3 讨 论

输尿管镜钬激光碎石和气压弹道碎石术是临床上治疗输尿管结石两种重要的微创手段，两种方式原理不同，各有优缺点。气压弹道碎石术主要利用压缩气体产生能量驱动子弹体，通过机械能将结石击碎，最大冲击幅度只有2 mm，不产生热能，因此对输尿管黏膜无热损伤〔10〕。钬激光碎石主要通过钬激光产生能量，将水汽化，并将能量传递至结石表面，将结石击碎，钬激光组织穿刺度浅，不足0.5 mm〔11,12〕。目前这两种方法应用广泛，碎石成功率都较高〔13,14〕。

在两种碎石方法的选择上，钬激光适应范围相对更广，对于上段结石，气压弹道碎石由于只能应用硬镜进行操作，应用受到一定的限制。在碎石过程中，一个重要的问题是如何防止结石逆行至肾盂，在本研究中，在保证碎石成功率的基础上通过尽量降低钬激光及气压弹道碎石的能量来达到这一目的，与其他研究中报道的结果一致〔15〕，逆行至肾盂的结石可通过输尿管软镜来寻找结石，进一步击碎。但是在部分缺乏输尿管软镜的医院，结石逆行至肾盂可能因此而导致碎石失败，需要二期碎石，从而增加了病人的负担，尤其对于老年患者，二次手术会造成更大的生理及心理负担。

钬激光碎石在处理部分硬度较高的结石时优于气压弹道碎石，因为钬激光能量集中，而且能量调节范围相对较大，可根据术中需要调整。对于一些合并息肉的输尿管结石，钬激光可以进行切割或汽化，保证碎石的顺利进行，而气压弹道碎石不具备这些特点，甚至有可能因为结石与输尿管黏膜粘连紧密而损伤输尿管。气压弹道组中有1例患者术后6个月复查彩超提示右肾中度积水，输尿管逆行造影提示右输尿管下段狭窄，考虑可能术中损伤输尿管黏膜，导致瘢痕狭窄。在术后严重并发症方面，两组患者围手术期均未发生死亡、输尿管穿孔等严重并发症。

两种手术方式均有减轻患者疼痛的趋势，但两组患者术前术后VAS差异无统计学意义，这可能与术前应用止痛、解痉药物，对肾绞痛有明显的缓解作用有关。按照HADS评分标准，两组患者可疑存在焦虑情绪，这可能与部分老年人对疾病本身以及对手术、术后恢复的担忧有关，但不同的手术方式并不是造成或者影响老年患者焦虑情绪的主要原因。钬激光及气压弹道碎石并未造成老年患者明显抑郁情绪。

综上所述，尿管镜钬激光碎石在治疗老年人输尿管结石上比气压弹道碎石术更有效，是治疗老年人输尿管结石的一种安全高效的方法。