后路微创小切口减压联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术与传统开放手术治疗伴神经功能损伤胸腰椎骨折的疗效

陈 磊

(石河子大学医学院第一附属医院骨二科，新疆 石河子 832000)

胸腰椎骨折是在各种外力作用下致使胸腰椎椎体骨质发生连续性破坏，局部疼痛为其临床一般表现〔1〕。胸腰椎骨折病理损伤复杂，会改变脊柱序列，损害脊髓神经功能，导致感觉、运动等功能障碍〔2〕。由于胸腰椎骨折破坏椎体稳定结构，使得脊柱失稳，故需接受手术。临床治疗伴神经功能损伤胸腰椎骨折原则是以消除脊髓压迫、修复椎管容量、重建脊柱稳定为主，以恢复脊髓神经功能〔3〕。以往采取传统开放减压复位内固定术，具有操作简便、低风险、短期疗效确切等优势，但因需大范围暴露，易损伤椎旁肌，故易增加并发症风险，对老年患者损伤较大〔4〕。随着医疗技术的进步，经皮椎弓根螺钉复位内固定术成为胸腰椎骨折治疗的有效手段，本文将其与后路微创小切口减压进行联合操作，分析与传统开放手术治疗老年伴神经功能损伤胸腰椎骨折患者的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月至2017年12月在新疆石河子大学医学院第一附属医院诊治的108例老年伴神经功能损伤胸腰椎骨折患者，纳入标准：①经X线、CT、磁共振成像(MRI)检查确诊胸腰椎椎体或附件骨折，存在脊髓压迫现象；②伴发脊柱外伤史，存在神经功能损伤表现、体征；③符合手术指征，自愿接受手术，签订研究同意书；④年龄≥60岁。排除标准：①手术禁忌或无法耐受；②陈旧性胸腰椎骨折，其他疾病所致脊柱病理性骨折；③合并严重器质性疾病；④脊髓Frankel分级E级等。按术式不同分为观察组和对照组各54例，两组基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经本院伦理委员会准许。

表1 两组基础资料比较(n，n=54)

1.2方法 两组均行气管插管全麻，软垫置入胸、髋部，腹部悬空俯卧，X线透视，克氏针定位钉椎体椎弓根置入位置并标注，消毒、铺巾。对照组行传统开放减压复位内固定术：依传统后路开放术在后正中12～15 cm作切口，椎旁软组织分离后露出，减压、固定，随后减压椎管、切除椎间盘、植骨椎体间，并置入椎弓根螺钉后复位，置入横连接；切口止血，冲洗、留置引流管、缝合切口。观察组行后路微创小切口减压联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术：椎弓根螺钉经皮于X线透视下置入，5～6 cm手术切口作于目标减压节段后正中，椎旁软组织经通道或小切口分离，切除全椎板，棘突、韧带保留，椎弓根内侧缘少量切除，露出减压范围，配合神经监护复位突入椎管骨块，固定棒置入一侧，经X线监视予外撑开器复位，锁定螺母；观察椎管是否减压完全，再按情况切除椎间盘、植骨融合椎体间；随后另一侧置入固定板，撑开、复位、固定；经切口放置横连接；切口止血、冲洗、留置引流管、缝合切口。

1.3观察指标 (1)手术指标：手术时间、切口长度、出血量、引流量、日本骨科协会评估治疗(JOA)评分、住院时间；(2)：脊椎影像学指标：矢状面Cobb角、椎体前缘高度、矢状位指数、伤椎楔变角；(3)：神经功能恢复分级(A～E级)；(4)术后并发症发生率。

1.4评价标准 参照JOA下腰疼痛评分评估，分值0～29分，分数越低，疼痛越明显；障碍越严重〔5〕。参照美国脊髓损伤协会(ASIA)评分标准评估神经功能，分为A级(完全性损害，在骶段无任何感觉运动功能保留)、B级(不完全性损害，在神经平面以下包括骶段S4～S5存在感觉功能，但无运动功能)、C级(不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌的肌力<3级)、D级(不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌的肌力≥3级)、E级(正常，感觉和运动功能正常)〔6〕。”

1.5统计分析 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1手术指标 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05),观察组切口长度、出血量、引流量、JOA评分、住院时间显著优于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2脊柱影像学指标 与术前比较，两组术后矢状面Cobb角、椎体前缘高度、矢状位指数、伤椎楔变角有显著改善(P<0.01)，两组术后差异无统计学意义(t=0.567 1、0.006 0、0.183 3、0.018 6，均P>0.05)，见表3。

2.3神经功能恢复 两组神经功能恢复分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4并发症 观察组术后1例(1.85%)切口感染，对照组术后2例(3.70%)切口感染、1例(1.85%)螺旋断裂；两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组脊柱影像学指标比较

表4 两组神经功能恢复分级比较〔n(%)，n=54〕

3 讨 论

胸腰椎骨折在脊柱损伤中极为常见，发生率高达90%，骨折部位集中于T11～L2水平上，由于该节段突然缺少肋骨的支撑，故而扩大脊椎屈伸的活动范围〔7〕。据研究调查显示，胸腰椎骨折易合并脊髓神经损伤，发生率为15%～30%，男性神经损伤比例较重，不同年龄段的损伤原因亦存在差异，年轻患者主要是高能量创伤所致，老年患者则多是因骨质疏松与外伤的共同作用下所致压缩性骨折；另外，在神经损伤类型中，完全损伤占35%，以胸椎为主，不完全损伤主要是腰椎〔8～10〕。手术是治疗此种骨折疾病的主要手段，其目的在于最大限度地修复受损脊髓神经，帮助脊柱恢复生物力学的稳定，并降低并发症风险，以取得良好手术效果〔11〕。临床通常采取传统开放减压复位内固定术，但该术式需大范围剥离、反复牵拉椎旁肌肉及软组织，易使得肌肉出现缺血坏死或纤维化，引起术后顽固性腰背疼痛、僵硬，延缓患者术后康复，不利于老年患者的恢复〔12，13〕。本研究结果与王华立〔14〕研究结果相似，提示经皮椎弓根螺钉复位内固定联合后路微创小切口减压手术更具优势，符合微创手术理念，能减少患者出血量，缩小切口，减轻术后腰背疼痛，加快恢复。同时，本研究与张伟等〔15〕研究结果相似，提示经皮椎弓根螺钉复位内固定联合后路微创小切口减压与传统开放术式的治疗效果相当，均能恢复脊柱结构，提高脊柱稳定性，修复脊髓神经。原因分析如下：经皮椎弓根螺钉复位内固定术可免除剥离椎旁肌肉，减少手术创伤及出血量，确保骶棘肌良好附着，并与棘上、棘间韧带保持完整、连续，不损坏脊柱后方结构，能缩短术时，减小螺钉置错率〔16～18〕。同时，经皮椎弓根螺钉借助几何轨迹将固定棒置入肌肉深层，能避免置入过钳而螺钉脱落的问题；但是，由于该手术易增加撑开压力，不具提拉复位功能，且前路手术的创伤性大，故恢复椎体高度的效果略微差于传统手术〔19，20〕。因此，在经皮椎弓根螺钉复位内固定术的基础上行后路微创小切口减压操作，椎弓根螺钉经后路小切口置入，不会破坏脊柱固定的稳定，能减少损害棘突旁组织；同时，后路小切口减压通过切除单侧关节突、椎弓根，露出椎管前方，大量切除骨折椎体，能达到约3/4周径减压，直接充分减压椎管；此外，伤椎的软骨板切除后，经侧方置入椎体间融合器重建前中柱，再固定椎弓根螺钉，能有效稳定受损节段，避免术后“空壳椎体”发生。

综上，伴神经功能损伤胸腰椎骨折应用后路微创小切口减压联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术安全、有效，能有效复位骨折，减轻脊髓神经压迫，促进其恢复，并能重建老年患者的脊柱稳定，修复脊柱结构，且出血量、并发症少。