老年ICU患者肠内营养期间腹泻的影响因素

蔡 芳 龚 勋 王绚璇 张 翔

(海南省干部疗养院 海南省老年病医院，海南 海口 571100)

老年ICU患者一般病情较为危重，常伴吞咽困难和意识障碍而无法正常进食，肠内营养(EN)成为营养支持的首选方案。由于老年重症患者胃肠耐受性较差，长期采用肠内营养治疗方式容易引起腹胀、腹泻、便秘、胃潴留等并发症〔1〕。国内外研究显示，ICU患者EN期间腹泻发生率高达48.6%～89.0%，远高于普通住院患者〔2～4〕。EN期间腹泻容易导致低蛋白血症、皮肤破溃、继发感染等问题，严重者可因脱水、电解质紊乱导致肾衰竭进而威胁生命。本研究探讨老年ICU患者EN期间腹泻影响因素。

1 资料与方法

1.1资料来源 选择2016年1月至2017年12月海南省干部疗养院73例老年ICU患者病例资料作为研究对象。所有患者符合高峰玉等〔5〕主编的《实用临床胃肠病学》有关腹泻的诊断标准，排除标准参考傅志君〔6〕主编的《消化系统症状鉴别诊断学》中有关急、慢性肠炎，急性中毒，伤寒，副伤寒，败血症，Crohn病等与腹泻有关疾病，同时排除在ICU治疗期间已发生腹泻的患者。研究对象均签署知情同意书配合研究，能真实反映患者意愿。

1.2方法

1.2.1调查工具 调查工具主要采用自行编制的问卷，收集患者的一般资料(性别、年龄、疾病类型、病程、ICU住院天数、是否患有低蛋白血症、是否皮肤破溃、是否继发感染)，腹泻情况(每日大便次数、总腹泻天数、持续腹泻天数、EN第几天腹泻、腹泻量)，EN(输注方式、置管方式、制剂类型、使用剂量、治疗天数等)，药物使用(抗生素、改善肠道菌群药、胃肠动力药、钾制剂、抑酸剂)和临床诊疗(是否辅助通气、通气时间、是否禁食、禁食时间、通便药物使用)等。

1.2.2量表收集方法 由经过专业培训且有3年以上相关医学知识背景的调查人员进行调查，采用双人交互查对方法，对73例符合条件的病例资料进行分析。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1一般资料 所有调查对象中，男41例，女32例；年龄60～85〔平均(67.3±3.6)〕岁；进入ICU病房前，患者主要就诊科室分布：心血管内科、神经内科、内分泌科、疼痛康复科；病程7～92〔平均(14.7±6.3)〕d；入住ICU时间5～49〔平均(12.8±4.7)〕d；主要疾病类型：心脑血管疾病24例(32.88%)、呼吸系统疾病20例(27.40%)、肿瘤11例(15.07%)、神经系统疾病9例(12.33%)、消化系统疾病5例(6.85%)，其他疾病4例(5.48%)，除上述主要诊断疾病外，经查51例(69.86%)患者有低蛋白血症。

2.2EN期间腹泻情况 所有调查对象中，EN期间发生腹泻的患者45例(61.64%)。39例患者腹泻发生在EN后1 w内，6例患者腹泻发生在2 w内。持续1～7〔平均(3.2±2.1)〕d。腹泻时排便次数4～8〔平均(5.7±1.6)〕次/d。

2.3EN期间腹泻影响因素的单因素分析 将EN期间发生腹泻和未发生腹泻的患者分别标记腹泻组(45例)和未腹泻组(28例)，两组患者在不同性别、年龄、输注方式、置管方式、是否辅助通气、是否使用通便药物、是否使用胃肠动力药、是否使用抑酸剂等方面的差异无统计学意义(P均>0.05)。两组患者在不同疾病类型、病程、ICU住院天数、是否患有低蛋白血症、是否皮肤破溃、是否继发感染、总腹泻天数、持续腹泻天数、制剂类型、是否使用抗生素、是否使用改善肠道菌群药、是否使用钾制剂、是否禁食等方面存在较大差异(P均<0.05)。见表1。

表1 EN期间腹泻影响因素单因素分析(n)

3 讨 论

EN胃肠道并发症常见腹胀、腹泻、便秘、反流、胃潴留等，多与患者胃肠动力不足、疾病、药物等因素相关〔7,8〕。本次调查结果显示，ICU老年患者EN期间腹泻发生率为61.64%，高于危娟等〔9〕国内学者的研究结果，这说明老年患者EN期间相较普通成年人更容易发生腹泻，更需要得到悉心治疗和康复护理，临床上尤其需要关注老年患者的各项生理指标的变化。不同性别、年龄、输注方式、置管方式的老年患者，EN期间腹泻发生率无显著差异，这提示在临床康复护理期间要密切关注老年患者的病情变化。老年ICU患者一般是实施EN前采取禁食的方式，受到年龄、自身疾病和胃肠道消化吸收功能的减弱，且EN液属于高渗溶液，老年人的肠道一般需要一个较长的适应周期，极容易发生因消化吸收不良而出现腹泻等症状。这提示老年ICU患者在临床实施EN的早期需要医护人员关注可能出现腹泻的影响因素，并进行有针对性地干预，从而减少腹泻的发生。

本研究发现，EN制剂类型和剂量对腹泻的影响较大，剂量越大发生腹泻的风险和概率明显增加，这与相关研究结果一致〔10～12〕。短时间内大剂量的EN制剂进入肠道后容易促进肠蠕动，导致肠内营养物质停留时间缩短，未充分吸收就发生腹泻。这提示，在临床治疗和康复护理过程中，必须避免短时间内输入大量的EN制剂，适度调整EN液体剂量和输注速度。ICU老年患者禁食时间长短也会影响EN期间腹泻，尤其是禁食时间越长，肠黏膜萎缩往往越严重，从而影响肠绒毛对营养的吸收，因此，建议老年ICU患者在实施EN前应尽量缩短禁食时间。另外，钾制剂使用频次和剂量越大发生EN期间腹泻的次数越多，这主要与钾制剂作为高渗性溶液，EN期间摄入过多容易在肠内潴留，超过小肠自身吸收能力极容易发生腹泻，危重患者机体处于应激性状态或者前期禁食时间较长也容易因胃肠道功能减弱导致腹泻，因此，ICU医护人员要避免空腹给予口服钾制剂，应尽量稀释后使用。

针对EN期间并发腹泻的患者，建议通过改变营养方案，如增加可溶性纤维素(20 g/L)以减少腹泻发生率；对于EN期间腹泻的重症患者，建议使用重构式EN配方(含有中链脂肪乳、肉毒碱和氨基酸)提高患者的EN耐受性。由于老年ICU患者的诊疗和护理工作风险高，因此ICU诊疗服务流程需要不断优化，医护人员的业务素质也需要不断提升。尤其是医护人员对于长期卧床且病情较重的老年患者更需要强化EN期间的腹泻识别与评估、熟悉掌握EN腹泻的相关影响因素，科学合理选择和及时调整肠内营养配方和方案，加强与药学、营养、康复、感染等相关支持部门的联系与沟通，降低ICU老年患者肠内营养支持并发腹泻的发生率，提高患者的生存质量。