胸腔镜手术对老年肺癌合并COPD患者肺功能及血清PCT、hs-CRP水平的影响

王 宝 邹勤光 孙明霞 孙少林 赵 晖 贾春祎 曲明江 张立新 王启文

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林 长春 130062)

肺癌是严重威胁人类生命的最大恶性肿瘤之一，其发病率和致死率也是增长最快的恶性肿瘤之一〔1〕。在我国被诊断为肺癌的患者约80%伴有不同程度慢性阻塞性肺疾病(COPD)〔2〕，其发病因素都与吸烟、高龄、长期接触粉尘、环境因素及呼吸道感染有关〔3〕。对于肺癌合并COPD患者临床上主要按照肺癌的临床治疗指南为主要治疗方法，但由于合并COPD的患者肺功能受损，术后感染和气道炎症反应等并发症的风险要明显高于单独的肺癌患者，所以选择最优的手术方法对患者术后恢复有很大影响〔4〕。近年来随着微创手术的不断发展，胸腔镜肺叶切除术被广泛地应用到肺癌手术治疗中。本文对肺癌合并COPD患者进行全胸腔镜肺叶切除术和开胸肺叶切除术治疗，对比两种手术方法患者在围术期的肺功能的变化，并观察患者血清降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取吉林省肿瘤医院胸外科2016年4月至2018年1月收治的208例肺癌合并COPD患者的临床资料，其中128例行全胸腔镜手术治疗(观察组)，80例行开胸手术(对照组)。纳入标准：①所有患者参照2011年COPD全球创议制定的COPD 诊断和分级标准〔5〕临床诊断为肺癌合并COPD；②术前临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；③未经过手术、放疗、化疗等其他治疗；④影像学检查未出现肿瘤转移；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重肝肾功能不全、脏器感染及器质性病变；②患有其他系统恶性肿瘤。观察组男90例，女38例，年龄61～74〔平均(68.36±4.68)〕岁。对照男65例，女15例，年龄60～71〔平均(67.2±3.87)〕岁，观察组Ⅰ级COPD患者45例，Ⅱ级COPD患者83例；对照组Ⅰ级COPD患者42例，Ⅱ级COPD患者38例。肺癌分期观察组ⅠA期40例，ⅠB期68例，ⅡA期14例，ⅡB期6例；对照组ⅠA期27例，ⅠB期42例，ⅡA期6例，ⅡB期5例。肺癌病理类型观察组小细胞癌40例，腺癌70例，鳞癌12例，鳞腺癌6例；对照组小细胞癌11例，腺癌58例，鳞癌6例，鳞腺癌5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 两组术前准备相同，观察组采取全胸腔镜手术治疗，患者侧卧位全身麻醉后进行双腔气管插管，利用单肺进行通气。于患者腋中线第6肋至第8肋间切口1.5 cm左右作为观察孔，在患者腋前线第4和第5肋之间切口2.0 cm左右作为操作孔进行胸腔镜手术，观察肿瘤的位置、大小并进一步确认是否有粘连或转移后进行切除。切除肺叶病灶后对肺左侧4～12区和右侧2、4及7～12区淋巴结进行扫清，手术完成后观察患者胸腔是否有漏气出血等情况，放置引流管缝合切口，手术完成。对照组采取开胸手术，于第5至第6肋间由上向下切20 cm左右的刀口，撑开肋骨后逐层进入胸腔，切除病灶，切除肺叶病灶后对肺左侧4～12区和右侧2、4及7～12区淋巴结进行扫清，淋巴结扫清后用生理盐水冲洗胸腔，放置引流管缝合手术完毕。

1.3观察指标与检测方法 受试者均空腹采集静脉血4 ml置于无菌真空试管内，待血液凝固后用离心机离心，3 000 r/min离心5 min，取血清2 ml置于-20℃冰箱保存。PCT、hs-CRP(试剂盒购自华夏远洋公司)均用酶联免疫吸附试验进行测定，检测程序、样品处理及含量计算均按试剂使用说明操作。比较两组围术期的手术时间、术中出血量、术后引流量、淋巴结清扫数目及肺功能方面包括第1秒呼气容占预计值的百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、每分钟通气量(MV)、一氧化碳弥散量(DLCO)〕及术后并发症。

1.4统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期临床指标比较 两组手术时间、术中出血量及术后引流量进行比较，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但对淋巴结扫清数目进行比较，观察组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组围术期临床指标比较

2.2两组肺功能比较 两组手术前肺功能各指标差异无统计学意义(P>0.05)；手术后所有患者在FEV1%、FVC、MV、DLCO指标上均较术前有很大改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后观察组各指标明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前、术后肺功能指标比较

与本组术前比较：1)P<0.05；与观察组术后比较：2)P<0.05，下表同

2.3两组血清PCT、hs-CRP水平比较 观察组和对照组术前血清PCT、hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05);两组术后血清PCT、hs-CRP水平均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后对照组血清PCT、hs-CRP水平明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组血清PCT、hs-CRP水平比较

表4 两组术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

与对照组比较：1)P<0.05

3 讨 论

COPD是临床上常见的慢性呼吸系统疾病，在老年人群中高发，临床表现为气流持续不完全可逆受限，其气管、支气管及肺实质均存在慢性炎症且病情不断发展变化，严重危害肺脏功能进而引起全身性反应，病死率高严重危害人类的健康〔6〕，临床调查发现，肺癌合并COPD的患者生存率更是显著降低〔7〕。放疗、化疗及手术是治疗肺癌的有效方法，但仍以手术为主要治疗手段。通过手术将肿瘤组织切除，清扫可能转移肿瘤的淋巴结便于术后的放疗化疗来延长患者的生命。但临床资料显示，传统的开胸手术术后患者易发生肺部感染、切口感染、心律失常及肺不张等并发症〔8〕，不利于肺癌合并COPD患者术后的恢复。胸腔镜手术因为在手术中较传统的开胸手术创伤小、出血量小、并发症少及对肺功能的影响小的优点被广泛应用到胸外科手术中〔9〕，因此胸腔镜手术更适合免疫力低、体质弱的老年肺癌患者。

本研究显示，肺癌合并COPD患者全胸腔镜手术后恢复，时间越短患者恢复越快〔10〕，也会影响患者肺功能的恢复，且显著降低患者术后并发症的发生，提高患者术后肺功能的恢复能力。 COPD是一种慢性炎症疾病，由各种细胞因子及炎性介质导致的气道炎症、肺气肿等病症，COPD患者的炎症细胞、白细胞介素-6、hs-CRP及PCT对患者的肺功能均有不同程度影响〔11〕。hs-CRP不仅可以参与炎症的反应过程同时也能反映炎症损伤的程度，在临床上可作为COPD患者病情严重程度的辅助预测指标〔12〕。PCT在系统性细菌感染及相似菌感染中会升高，而在无菌性炎症和病毒感染中不会升高，为此PCT可以作为COPD患者感染程度的预测指标〔13〕。本研究结果说明选择全胸腔镜手术治疗方法可以显著降低肺癌合并COPD患者术后感染概率，降低术后的炎症反应，提高生活质量。