调强放疗联合替吉奥同步化疗及DC-CIK治疗不能手术的局部进展期老年胃癌患者的临床疗效

许 涛 景红霞 李林均 张 军 余建云 程雄飞 焦 娇

(湖北医药学院附属人民医院肿瘤中心，湖北 十堰 442000)

我国胃癌的发病率和死亡率均处于恶性肿瘤的前列，由于尚未在高危人群中开展体检普查，进展期胃癌多见。随着人口老龄化加剧，我国老年胃癌发病率逐年增高，65岁以上的患者高达28.5%〔1〕。对于不能手术局部进展期胃癌患者的优化治疗方案尚未达成共识，本研究通过比较强调放疗(IMRT)、替吉奥(S-1)同步放化疗联合树突细胞-细胞因子诱导的杀伤细胞免疫疗法(DC-CIK)治疗方案与单纯同步放化疗方案，探讨联合治疗方案的临床疗效和不良反应，并评价治疗前后细胞免疫状态变化趋势。

1 对象与方法

1.1研究对象 2010年6月至2013年6月，共70例入组，患者入组前均签署知情同意书和治疗同意书。入组标准：年龄65～80岁；ECOG评分0～2分；胃镜病检确诊；分期ⅢB和ⅢC期；血常规及生化功能正常；有可测量或评估病灶。排除标准：不能耐受的不良反应或完成治疗过程。采用随机数字法按入院顺序分为对照组(35例)和观察组(35例)，对照组行IMRT、S-1同步放化疗，观察组行同步放化疗联合DC-CIK治疗，患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组临床资料(n，n=35)

1.2治疗方案

1.2.1DC-CIK的制备及治疗方法 采集患者约100 ml外周全血。①制备CIK细胞：经Ficoll淋巴分离液梯度离心100 ml新鲜分离的患者抗凝外周全血。用磷酸盐缓冲液(PBS)悬浮界面层单个核细胞，离心洗涤3次，在37℃、5%的CO2条件下用AIM-V无血清培养细胞2 h。收集非贴壁细胞，每天观察细胞生长情况、计数并补充培养基；②培养树突细胞(DC)：培养在制备细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)时获得贴壁的界面层单个核细胞，第5天负载特异性肿瘤抗原，第6天加入肿瘤坏死因子(TNF)-α 1 000 U/ml促DC成熟，第7天按1∶10的比例将培养的DC加入CIK培养液中；③细胞回输：离心、洗涤收集培养12～14 d的DC-CIK，重悬于补加2.5 ml 20%的人血白蛋白的生理盐水200 ml中，1 h内静脉滴注回输患者体内，输注中动态观察有无发热等不良反应。

1.2.2同步放化疗方案 (1)放疗：使用能量为6-MV X线瓦里安(型号：Viana-600)直线加速器。患者仰卧位，真空垫及热塑膜固定患者。CT扫描范围：横膈以上6 cm至闭孔下缘，层厚0.3 cm。原发肿瘤大体肿瘤体积(GTVT)和阳性淋巴结：阳性淋巴结大体肿瘤体积(GTVLN)勾画是通过影像学、内镜超声、内镜等技术确定。计划靶体积(PTV)考虑胃充盈变化和呼吸运动的影响而将边界外放，原发灶PTV为GTVT在头脚、前后及左右方向方向均外扩1.0 cm，淋巴结PTV为GTVLN在头脚、前后及左右方向均外扩0.8 cm；勾画重要危及器官(肝脏、肾脏、小肠、结肠、脊髓)，处方剂量：GTVT45～50.4 Gy/25～28F，1.8 Gy/F；GTVLN54～66 Gy/25～28F，1.9～2.3 Gy/F，周一至周五上午空腹治疗，减少胃充盈变化影响，每日1次，5～6 w完成。(2)化疗：替吉奥胶囊(商品名：艾奕，江苏恒瑞医药股份有限公司提供)60 mg，2次/d，早晚餐后口服，于放疗第1天开始，连续用药2 w，3 w为1个周期，动态复查血常规、生化功能及心电图。同步放化疗疗结束后巩固化疗2～4个周期。

1.2.3过继免疫治疗 于第2周期化疗的最后2 w进行DC-CIK细胞回输，2次/w，共4次。共进行2个周期DC-CIK免疫治疗。

1.3观察指标

1.3.1免疫学指标 患者于治疗前和治疗结束后1个月采血，通过流式细胞仪分析CD3+CD4+、CD3+CD8+T淋巴细胞和CD56+自然杀伤(NK)细胞的比例。

1.3.2近期不良反应 按照CTCAE3.0评价化疗不良反应；按照RTOG评价急性放射不良反应。

1.3.3近期疗效 采用RECIST标准于治疗结束后1个月评价近期疗效。

1.3.4远期疗效 总生存率和无进展生存率。全部病例随访满2年，随访截止日期：2015年6月30日，随访率100%。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2检验或Fisher精确概率法检验、Mann-WhitneyU检验、t检验、two way ANOVA检验；采用Kaplan-Meier法计算生存率和无进展生存率，Log-rank检验组间差异，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1免疫学指标 两组治疗后CD3+CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+细胞比率及CD56+NK细胞比例明显升高，CD3+CD8+T淋巴细胞明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后改变程度明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2急性不良反应 观察组和对照组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3近期疗效 两组完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、病情进展(PD)、总有效率(ORR)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组免疫学指标比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05

表3 两组不良反应比较〔n(%),n=35〕

表4 两组近期疗效比较〔n(%),n=35〕

2.4远期疗效 观察组和对照组1年、2年总生存率分别为73.2%、39.4%和63.3%、17.8%，中位生存时间为25个月和16个月，两组差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。观察组和对照组1、2年无进展生存率为63.3%、20.4%和45.5%、12.6%，中位无进展生存时间为18个月和13个月，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 两组总生存率和无进展生存率比较

3 讨 论

我国随着肿瘤防治工作的深入开展，早期胃癌的病例日益增多，但仍仅占手术病人10%～20%。胃癌的发病率随着年龄的增长而增高，患者中约1/3为老年人〔2〕。由于老年胃癌发病隐匿，确诊时分期较晚，老年胃癌患者各脏器储备功能下降，且大多数合并多种基础疾病，手术或多药联合化疗耐受性较差。

当今放射治疗技术的快速发展，已由常规二维放疗进入现代精确放疗时代，三维适形放疗、IMRT、图像引导放疗等新技术层出不穷，为达到最大肿瘤局部治疗剂量，并尽可能减少周围正常组织受量提供了机会。对于不能手术的局部晚期胃癌患者，在放疗进程中进一步优化IMRT的个体化精确照射区域及照射剂量，让每一个患者得到个体化的放射治疗〔3〕。国内有学者回顾性分析了三维适形放疗治疗高龄中晚期胃癌的结果，因入组患者为老年患者，平均年龄64岁，临床分期为Ⅲ、Ⅳ期，放疗目的为姑息治疗，放疗靶区为胃癌病灶及胃左动脉淋巴结，放疗剂量45～55 Gy/18～22次。放疗后患者生活质量明显提高，CR 16.3%，PR 61.7%，中位生存期13.5个月〔4〕。本研究对象均为高龄老年患者，耐受性较差，靶区勾画时未行淋巴引流区预防照射，仅行累及野照射，PR与上述研究相似，但未见CR病例，可能与病理分型构成不同导致放射敏感性不一致有关。本研究分期相对较早，且联合同步化疗或DC-CIK技术，所以中位生存优于上述研究。

S-1作为新型氟尿嘧啶类口服药物，是由替加氟(FT)、吉美斯特和奥替拉西钾组成的新型复方制剂，与5氟尿嘧啶比较，口服方便，血药浓度更高，毒性更小〔5〕。S-1为进展期胃癌的重要化疗药物〔5〕，同时具有放疗增敏的协同作用〔6〕。有学者开展S-1联合IMRT同步放化疗治疗局部进展期胃癌的研究，结果显示其总有效率为75%〔7〕，较本研究对照组57.1%高，可能与其化疗方案有关，部分患者采用S-1联合奥沙利铂的同步化疗方案，并行联合方案巩固化疗；国内学者报道总有效率57.1%与本研究一致，但1年生存率23.8%较本研究明显降低，与该研究入组患者有部分Ⅳ期患者有关，且放疗技术采用三维适形放疗，毒副反应发生率略高〔8〕。

DC是人体内重要抗原递呈细胞，能诱导产生抗原特异性细胞毒淋巴细胞(CTL) 反应，激活特异性细胞免疫，活化体液免疫。CIK是一种非主要组织相容性复合体(MHC)限制性的免疫效应细胞，可释放大量抗肿瘤相关细胞因子〔9〕。将DC和CIK 联合培养，有助于提高T细胞免疫功能，已成为肿瘤患者手术、放化疗后辅助治疗的重要手段之一〔10，11〕，并有学者将其应用于胃癌术后辅助放化疗后的补充治疗，可改善患者远期生存〔11〕。放疗通过放射生物效应杀伤肿瘤细胞，同时间接改变宿主免疫状态〔12〕。化疗杀伤肿瘤细胞后，促进隐蔽肿瘤抗原释放，促进DC成熟，诱导肿瘤细胞表达MHC-Ⅰ；化疗后TregT细胞亚群明显下降，其免疫抑制作用减弱〔13〕。上述研究结果为同步放化疗联合DC-CIK治疗奠定基础。

肿瘤患者存在严重细胞免疫功能缺陷，CD3+CD8+T细胞增加；CD3+CD4+T细胞及CD56+NK细胞减少；CD4+/CD8+比率下降；CIK杀伤能力减弱〔14〕。本研究免疫学指标结果分析表明：同步放化疗可增强细胞免疫功能，观察组联合DC-CIK治疗后细胞免疫功能进一步提升，较对照组提高了总生存率和无病生存率。国内有学者〔15〕开展DC-CIK联合化疗治疗进展期胃癌的研究，总有效率为42.2%(vs 62.9%)和1年总生存率为62.22%(vs 73.2%)，与本研究比较略低，考虑与本研究采用同步放化疗进一步提高局控和远期生存有关。综上所述，对于不能手术老年局部进展期胃癌患者，采用IMRT联合S-1同步化疗及DC-CIK联合治疗方案，可改善患者细胞免疫功能状态，延长生存时间。