高血压等多因素对左心室重量指数的影响

张 文 王晓春 商黔惠

(遵义医学院附属医院临床医学研究所 高血压研究室 遵义医学院附属医院心内科,贵州 遵义 563003)

原发性高血压患者的左心室心肌重量增加的概念及意义并不完全等同于左心室心肌肥厚,心肌肥厚时必然伴有心肌重量增加,而左心室心肌重量增加时并不一定有心肌肥厚。在原发性高血压初期阶段,心肌肥厚不显著,但左心室心肌重量已有增加，而心肌重量的增加是心脏血流动力学负荷过重的一种代偿性适应阶段，心肌肥厚则是失代偿的结果。严重的左心室肥厚(LVH)为心血管事件发生率和患者死亡率的重要危险因素，故心肌重量增加大多是原发性高血压心肌肥厚性改变的早期表现，也是评估高血压靶器官损害的良好指标〔1～3〕。近年来，调查研究表明，射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)的发病率逐年增加〔4～6〕。而Emery等〔7〕的研究发现，左心室重量指数(LVMI)对诊断HFNEF敏感度、特异性分别为32%和99%，是间接反映心力衰竭发生、发展的早期重要指标。本研究探讨影响左心室心肌重量的相关因素，从而指导临床医生重视早期防治心室重构。

1 资料与方法

1.1研究对象 入选2015年7月至2016年12月在遵义医学院高血压门诊就诊的患者400例，其中40例诊断为非高血压患者，男12例，女28例，年龄(58.3±11.8)岁，原发性高血压患者360例，男209例，女151例，年龄(56.5±12.1)岁。高血压诊断采用2010年《中国高血压防治指南》〔8〕和24 h动态血压监测结果及其诊断标准〔9〕，排除冠心病、心肌病、心力衰竭、肝肾功能异常、继发性高血压、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等患者。糖尿病诊断依据病史和采用美国糖尿病协会标准〔10〕。

1.2方法

1.2.1动态血压监测方法与指标 采用爱安德有限公司的TM-2430型动态血压记录仪进行24 h动态血压监测。监测时间从8∶00～17∶30至次日8∶00～17∶30,袖带缚于受试者上臂,白天每20 min自动充气测压1次,夜间每30 min自动充气测压1次,规定6∶00～22∶00为白昼,22∶00～6∶00为夜间,监测期间患者从事日常活动。有效血压读数标准:收缩压70～260 mmHg;舒张压40～150 mmHg;脉压20～150 mmHg,动态血压监测(ABPM)有效血压读数次数应达到监测次数的80%以上。ABPM监测指标:24 h平均收缩压(24 h SBP)、24 h平均舒张压(24 h DBP)、白昼平均收缩压(dSBP)、白昼平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、清晨平均收缩压(mSBP)、清晨平均舒张压(mDBP)、白昼收缩压负荷值(dSBPL)、白昼舒张压负荷值(dDBPL)、夜间收缩压负荷值(nSBPL)、夜间舒张压负荷值(nDBPL)、收缩压昼夜节律(SCR)、舒张压昼夜节律(DCR)、24 h收缩压变异系数(24 h SBPCV)、24 h舒张压变异系数(24 h DBPCV)、白昼收缩压变异系数(dSBPCV)、白昼收缩压变异系数(dDBPCV)、夜间收缩压变异系数(nSBPCV)、夜间舒张压变异系数(nDBPCV)〔11〕。

1.2.2一般资料收集 采集门诊所有入选者的一般资料(如：姓名、性别、年龄、身高、体重、腹围、高血压病程、高血压家族史、糖尿病史及门诊诊室血压)等，于清晨空腹时采集静脉血，应用全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和空腹血糖(FBG)。

1.2.3心脏结构及功能检测方法及指标 应用PHILIPS-EPIQ-7C型心脏超声心动图检测仪采集患者各项心脏指标。患者取平卧位或左侧卧位,测量连续3～5个心动周期，测量出室间隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWd)、左心室舒张末期内径(LVIDd)以和左心室收缩末期内径(LVDd)。根据校正公式(Devereux公式)计算得左心室心肌重量(LVM)，LVMI阳性标准为男性≥125 g/m2、女性≥120 g/m2，据LVMI水平分为阳性组(n=85)和阴性组(n=315)，其中未服用降压药的患者205例，男性99例，女性106例，年龄(55.7±11.9)岁，另外，155例为服用单一降压药物患者，男53例，女102例，年龄(57.5±12.3)岁，其中LVMI阳性组(n=38)和阴性组(n=117)；原发性高血压患者根据服药情况分为4组，分别为A组：〔n=51例，服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物；B组(n=15，服用β受体阻滞剂类药物)；C组(n=76，服药钙通道阻滞剂类药物)；D组(n=13，服用利尿剂类药物)〕。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t检验、单因素方差分析χ2检验，二分类资料与连续变量间使用Logistic回归分析原发性高血压患者并发LVMI增加的危险因素。

2 结 果

2.1不同LVMI分组组间指标比较 与LVMI阴性组比较，LVMI阳性组BMI、腰围、高血压病程、24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、mSBP、mDBP、dSBPL、dDBPL、nSBPL、nDBPL水平显著升高(P<0.05)，SCR、nDBPCV、24 h心率(HR)水平均显著降低(P<0.05)，LVMI阴性组男性患者病例较女性患者高，且LVMI阳性组高血压、糖尿病的患病率增加(P<0.05)，见表1。

2.2影响LVMI改变因素的Logistic回归分析 以LVMI为因变量进行回归分析,结果显示男性、高血压病程、高血压、糖尿病、24 h SBP、dSBP、SCR、nSBPL、nDBPCV、24 h HR及服用降压药物为LVMI的危险因素〔P<0.05，Exp(B)>1〕，见表2。

2.3原发性高血压患者不同单一降压药物治疗组间指标比较 根据服药类别不同分组显示：服用ACEI或ARB或钙通道阻滞剂者的LVMI水平及阳性率均明显低于服用β受体阻滞剂或利尿剂者(P<0.05)，但其他指标各组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 不同LVMI分组组间指标比较

表2 影响LVMI改变因素的Logistic回归分析

表3 不同单药治疗后诊室血压水平和LVMI水平阳性率比较

与B、D组比较：1)P<0.05

3 讨 论

原发性高血压是我国常见的慢性病，是心脑肾血管疾病发生、发展最主要危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因〔8〕。长期血压增高或血压控制不佳使心脏和大血管受累，导致心肌结构和功能出现一系列的病理性改变，最终可出现心功能减低。研究认为LVMI是LVH的早期预测指标，随着LVH的发生、发展,猝死、恶性心律失常、心肌缺血、心力衰竭等心血管事件的发生率也逐渐增加〔12～14〕。近年来，随着临床中动态血压监测的广泛应用，邹操等〔15～17〕研究显示，白昼平均血压与LVMI相关，夜间平均血压与LVPWd、IVSd、LVMI相关。高血压患者的血压负荷值在无靶器官损害时夜间血压负荷值可显著降低，而靶器官受损患者的血压负荷值未见降低或轻微降低〔18,19〕。研究显示〔20～22〕，血压变异性较高时，可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，正反馈作用使去甲肾上腺素分泌增加引起血压升高，同时产生的血管紧张素Ⅱ通过促进心肌细胞蛋白合成、心肌成纤维细胞中DNA合成及细胞凋亡等多种机制导致心室重构。正常的血压昼夜节律呈“双峰一谷”型，是机体神经体液调节的结果。舒孝春等〔23,24〕研究显示，血压昼夜节律异常与高血压并发左心室肥厚密切相关，非杓型高血压是引起左心室肥厚的重要原因之一。本研究显示，原发性高血压、高血压病程、nSBPL、nDBPCV和SCR的改变为LVMI增加的高危因素。因此，原发性高血压患者除了关注诊室血压外，应早期行24 h ABPM，以期早期发现nSBPL、nDBPCV和SCR等改变而早期干预，避免或延缓左心室肥厚的发生、发展，从而降低心血管事件的发生。另外，交感神经兴奋在高血压的发生、发展中起着至关重要作用，而HR增快则是交感神经过度兴奋的标志之一。研究表明〔25～28〕，基础HR加快也是高血压患者左心室肥厚的重要危险因子，是心血管事件发生的独立危险因素之一。本研究亦显示，LVMI阳性组患者的24 h HR显著升高。且Logistic回归分析提示，HR增快是LVMI增高的危险因素之一。

既往研究证实高血压患者合并糖尿病时可加重对左心室的损害，其共同机制是胰岛素抵抗能够影响心脏的结构及功能，促进蛋白质在心肌细胞的合成增多。黄小英等〔29～32〕研究显示，决定左心室质量变化的另一个重要原因是胰岛素抵抗现象。此外，高脂血症也是我国心血管疾病的一个重要的独立危险因素〔33〕。Lee等〔34,35〕研究显示，高脂血症患者的LVMI显著高于正常水平者，经降脂治疗数月后,血清中LDL-C水平明显降低,延缓了左心室质量的增加，且LDL-C是LVMI增加的危险因素。本研究显示，糖尿病是LVMI增高的危险因素，但血脂结果未提示对LVMI有影响，可能受本研究部分患者服用降脂或其他调节血脂的药物影响，因此，高血压合并血脂异常或糖尿病的患者在有效控制血压的同时，应监测并干预血糖、血脂的变化。

不同类别的降压药物在降低血压的同时，其改善心室舒张功能的机制不同。而ACEI和ARB类药物作为神经-内分泌激素，通过改善心室重构作用进而改善心室舒张功能；钙拮抗剂类药物通过阻止细胞钙内流,降低细胞内钙离子浓度,钙调神经磷酸酶信号通路被阻断,有效地改善心室舒张功能；β受体阻滞剂类药物主要通过减慢心室率，延长心室的舒张期，减少心肌耗氧，进而改善心室舒张功能。石耿辉等〔36～39〕研究发现不同的降压治疗即使在早期也可明显改善高血压LVH患者得的LVMI，而ACEI、ARB类药物在改善心室重构及舒张功能方面可能具有更大的优势。瞿龙等〔40〕研究表明，随着高血压患者病程的逐渐延长，高血压患者的左心室肥厚严重程度也在随之增加。本研究显示，服用ACEI或ARB组或钙通道阻滞剂组的病程较服用β受体阻滞剂和利尿剂组的病程长，但降压效果较佳，且LVMI的阳性率亦较服用利尿剂组或β受体阻滞剂组低。由此可见,高血压患者病程并不是高血压靶器官损害的决定性因素，而高血压患者应尽早检测有无心脏结构和功能的改变,从而指导临床医生合理选择有效降压和(或)改善心室重构的药物，以期防控LVH的发生、发展，进而减少心血管事件的发生和发展。

综上所述，高血压、糖尿病、收缩压昼夜节律、夜间收缩压负荷值、夜间舒张压变异性、24 h平均HR是LVMI增加的危险因素，ACEI或ARB和钙通道阻滞剂对LVMI的增加起保护作用。因此，在临床工作中，不仅需要降低血压水平，还需注意血压变异性、血压昼夜节律和HR的变化，更要重视血糖等多重危险因素的相互作用，早期进行高血压危险因素的评估及检测有无高血压靶器官的损害，以便尽早有效地防治高血压并发症的发生和发展，进而降低心血管事件的发生率。