形成性评价在专科监护室研究生培养中的探索*

金 鑫，吴 春，潘征夏，潘 益，卢思为，何 莹，李勇刚（重庆医科大学儿科学院∕重庆医科大学附属儿童胸心外科∕国家住院医师规范化培训示范基地∕儿童发育疾病研究教育部重点实验室∕儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地∕儿科学重庆市重点实验室，重庆400014）

形成性评价又称过程性评价，是由美国Scriven教授最早提出，并逐渐适用于医学教育领域的教学方法[1⁃2]。该方法是发起于教学过程中的评价，目的在于调动学生能动性，以评促学[3⁃4]。19世纪西方国家提出住院医师规范化培训（住培），20世纪末期我国开始试点临床医师培养。心脏外科监护室（CCU）教育涉及危重、疑难、围手术期的理论培训和能力培养[5⁃6]。如何能在1～2个月内让专科监护室培养出合格的住培医师这一命题受到医学教育界的日益重视[7]。

本前瞻性研究以继续教育办公室（继教办）及外科教研室为平台，连续3年开展前瞻对照性形成性评价考核工作，并分析了住培学员培训前后CCU能力变化及其他教学效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 按照科室要求将入科住培学员随机分为2组。学号位数单号设为第一组，双号为第二组。纳入标准：2015年9月至2017年7月毕业在CCU工作4周及以上。排除标准：规范化培训终止；未正规反馈迷你临床诊疗能力评分表（Mini⁃CEX）及临床实践技能评分表（DOPS）。

第一组住培学员54人，其中博士研究生毕业4人，硕士研究生毕业35人，本科毕业15人；男46人，女8人。第二组住培学员84人，其中硕士研究生毕业84人；男62人，女22人。非实验因素的同质分析：（1）学历，第一组学历修正值均数2.84，第二组修正值均数3（博士研究生毕业赋值为4，硕士研究生毕业3，本科毕业 2）；（2）性别比，第一组男女比 5.75∶1，第二组为2.82∶1；（3）住培资格考试成绩。2 组上述因素比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可认为2组干预前同质。

1.2 教学方法

1.2.1 研究方法 相同教育方法：2组住培学员均予以规范入科教育，每周1次主任医师查房，2次主治医师查房。每周1次小讲座。教研室每月1次引入以案例为基础的学习（CBL）教学方法。出科撰写综述和读书汇报，由住培学员责任导师和CCU导师指导、修改。2组住培学员均进行出入科评价。

图1 不同对象对住培学员形成性评价表

1.2.2 形成性评价 第一组住培学员每月双数周周五下午进行形成性评价。在以住培学员为主体的教学查房中实施，平均每次每人45 min（35 min查房操作，10 min评价及反馈）。本院CCU住培导师提前2 d确定患儿，指导住培学员查阅资料，准备病历。首先，住培学员主导20 min查房，过程涵盖采集患儿病史再采集查体资料，10 min操作边说边做（以拔除心包引流管为主，其他包括胸部穿刺、胸腔引流管拔除等），医患沟通、医护沟通。然后，3 min PPT汇报患儿病情，提出诊疗方案。最后，也是最核心的评价，由科室秘书协助住培导师、住院总医师、另一个住培学员（同伴）、护士及患儿家属分别进行无干扰反馈。其中，临床相关人员反馈内容包括 3张表，即形成性评价表（图 1）、Mini⁃CEX、DOPS，以及4个方面评价：职业道德、人际关系、临床诊疗及临床技能；患儿家属反馈内容包括4个方面评价：人文关怀、职业道德、人际关系交流能力，实践能力。反馈后导师及医疗人员对学员予以鼓励性评价和建议。学员亦对教学进行评价及满意度打分。

1.2.3 出入科评价 Mini⁃CEX评价临床诊疗有7条评分项目及双向满意度测评。DOPS评价临床操作有11条评分项目及双向满意度测评。取评分均数作为综合评分。（1）入科室3 d内由主治以上职称医师按照Mini⁃CEX评估住培学员临床诊疗，按照DOPS评估临床操作。（2）出科由主治以上职称医师进行Mini⁃CEX及DOPS评价。（3）依托继续教办查询毕业时结业考试成绩。

1.2.4 方案实施及教学同质 本形成性评价的实施包括以下环节：（1）计划（P）。医院责任导师及科室秘书在学期开始前组织学习及集体备课，分析本教学方案并校订考核标准。各个科室按照专业的特点选择病种及操作类别。医院对住培学员入学集中培训告知形成性评价的方法及目的。当天查房前做好相应准备及应急预案。（2）执行（D）。住培学员进入CCU后，继教办提供政策性文件，教研室提供场地及发布通知。住培导师、科室导师、带教教师、住院总医师、护士分工负责组织相应的培训及 Mini⁃CEX、DOPS 考核。（3）检查（C）。继教办定期指导性检查，教研室定期将资料汇总分析。行政部门反馈科室负责人，提出教学上存在的问题及需要改进的不足。（4）改进（A）。按照住培学员反馈的建议及临床指导教师反馈的意见，相关科室对教学方式及考核标准进行修正，重大修改经3方代表会议商讨。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，Mini⁃CEX及DOPS收集的教学查房质量评价数据负偏态，采用中位数加减四分位间距（M±Q）描述，选择两样本Mann⁃WhiterU秩和检验，检验水准α=0.05。资格及结业考试成绩符合正态分布，采用表示，选择两独立样本t检验；计数资料以构成比表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组住培学员出入科评价比较 入科时，2组住培学员Mini⁃CEX量表、DOPS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。Mini⁃CEX 量表显示第一组出科分数更高，但经秩和检验后2组Mini⁃CEX量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。DOPS评分显示第一组高分较多，2组评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组住培学员入科和出科评价比较（±s，分）

表1 2组住培学员入科和出科评价比较（±s，分）

注：与第一组比较，aP=0.02。

组别第一组第二组出科7.2±1.4 5.6±1.9a n 54 84 Mini⁃CEX量表（诊疗）入科4.2±1.0 4.1±1.8出科6.4±2.1 5.6±1.7 DOPS评分（操作）入科3.3±0.6 3.3±1.2

2.2 2组住培学员出科DOPS评价结果比较 2组学员出科时DOPS中6单项（操作准备相关3项，整体熟练2项，沟通技巧1项）评分比较，差异均有统计学意义。见表2。

表2 2组住培学员出科DOPS评价结果比较（分）

2.3 2组住培学员规培资格考试（入学）和结业考试成绩比较 第一组住培学员入学考试（62.4±14.3）分，结业考试（68.5±10.8）分，其中小于60分的有2人并予以补考。第二组住培学员入学考试（65.2±16.9）分，结业考试（72.0±14.2）分，其中小于60分的有3人予以补考。2组住培学员入学考试、结业考试成绩、且同组结业考试成绩与入学考试成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

教学效果的反馈需要教学评价，其是教学事件中不可或缺的环节。最常使用的评价方法包括形成性评价、终结性评价和诊断性评价。每种评价方法目的不同，在学生的培养中，形成性评价具有较强的学习促进作用[3⁃4]。形成性评价多采用问卷形式主观打分，多发生于教学过程中，可通过教学后提问、问卷调查、PBL教学、小测验等方式，灵活考验教学水平[8]。形成性评价目的在于调动医生积极性，以住培医师为主体进行教学，反馈教学情况并作出针对不同医生特质的教学。终结性评价一般在学期末或教学终止时，目的在于了解医生该阶段学习成果是否达到教学目标。诊断性评价一般在旧阶段结束时，评价者根据相对标准化的评价体系进行核验，目的在于判断医生“能”或“不能”，是否可能胜任目标工作的分类，也在于发现医生存在的不足[9⁃11]。除诊断性评价外，教学目的评价通常只有 2种[5]。其一为“终结性评价”，医药高校教育常以之为主导，学生作为授课对象教学客体，教师往往通过学习结束的单次测试来评价学生是否达到预计教学目标；其二为“形成性评价”，其特点在于以学生为主体，评价发起于教学过程中，目的在于调动学生能动性、发现问题、解决问题。

本研究主要在于检测形成性评价对规范化培训的效果，在规范化培训中是否具有促进住培学员能力。形成性评价主要是对教学过程的强化，以住培医师为主体开展床旁讨论式教学，让住培医师汇报是对其临床思维的锻炼，也是其发现自我不足的重要方法。同时，带教教师、同伴、护士等的全面反馈也保证了评价质量。其中，同伴发现其对住培学员临床操作能力的培养具有特殊促进作用。例如，在拔除1例烦吵明显男婴心包引流管时，住培学员未做出必要的镇静或安抚，拔出时约10 mL淡血性引流液突然喷涌。住培学员未及时覆盖纱布而是寻找上级医师导致患儿心包少量积气。如果进行过形成性评价或过程化教育可避免此情况发生。另外，住培学员对带教教师的评价及反馈可以让教师了解学员的疑问、需要、建议。通过形成性评价可以答疑解惑解决知识层面的问题，可以在下一阶段对学生希望的内容做重点教学，对教学中的问题做及时的更正，促进教学相长。

本研究DOPS评分显示第一组高分较多，2组评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。可能原因是心胸外科的技能具有特异性强、综合性高的特点，不仅需要住培学员被动“做事”，更需要住培学员主动“思考”。形成性评价恰好能满足这些，弥补了终结性评价的不足，是为专科技能培训量身定做的方法。培训前后，2组住培学员入学考试成绩与结业考试成绩分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能和2次规培考试难度系数不同有关。

虽然以住培医师为主体的形成性评价在CCU的规范化培训中具有促进作用[6，12]，但是形成性评价可能对住培学员的约束力不足，在某些方面上住培医师终结性评价的教学效果检验效力更强。在注重形成性评价的同时，需要综合认识不同评价方式的意义，合理运用各评价方法可促进医生临床能力的提高，促进医生综合素质的提升，使其更好地胜任本职工作，更好地服务于社会群众。