异基因造血干细胞移植治疗Wiskott⁃Aldrich综合征的进展

罗明静综述，于 洁审校（重庆医科大学附属儿童医院血液肿瘤科∕儿童发育疾病研究教育部重点实验室∕儿科学重庆市重点实验室∕儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，重庆400014）

Wiskott⁃Aldrich 综合征（WAS），是一种由 WAS 基因突变引起的X连锁隐性遗传原发免疫缺陷病[1]，推测其发病率为百万分之一至十万分之一。WAS患者几乎为男性，极少有女性患病。定位于X染色体（Xp11.22⁃11.23）的 WAS基因编码 WAS蛋白（WASp），WASp表达于造血细胞表面并作为信号传导分子促进激动蛋白的多聚化和细胞骨架、免疫突触的形成[1]。目前报道的WAS基因突变类型有300多种，其中最常见的突变类型是错义突变。基因突变所致WASp表达水平减少或缺失，将影响血小板、淋巴细胞的生成及功能[2⁃4]。湿疹、血小板减少及免疫缺陷表现是经典WAS的三联征，故又名湿疹⁃血小板减少伴免疫缺陷综合征。血小板减少伴血小板体积减小是WAS的显著特点，80％的WAS患者会发生出血。随年龄增长，超过10％的WAS患者会进展为白血病、淋巴瘤等肿瘤。出血、发生肿瘤、严重感染是WAS的主要死因。WAS患者平均存活年龄不超过20岁[5]。早期积极的抗感染治疗、免疫球蛋白替代治疗、免疫抑制剂使用等传统治疗可延长患者寿命，但不降低继发淋巴瘤的风险。造血干细胞移植（HSCT）是目前临床唯一能够根治WAS的方法。

1 WAS的分型及移植适应证

OCHS等[6]的WAS分型标准是目前比较公认的评分系统，主要依据血小板减少、湿疹、免疫缺陷、自身免疫疾病和（或）恶性肿瘤等项目对WAS患者进行临床评分（表1）。WAS患者是否移植需同时考虑到患者临床评分、年龄、人类白细胞抗原（HLA）匹配程度。（1）评分在3分及以上者，只要有合适供者均应该尽早移植。因为在5岁以下的全相合同胞（MSD）供者、无关供者（URD）全相合移植治疗WAS的存活率无显著差异[7]。（2）如果一个年幼的WASp阴性患者有配型很好的供者，就算评分只有1或2分，也强烈推荐在5岁前尽早进行干细胞移植。因为WAS患者病情是动态发展的，随着时间推移，肿瘤如白血病、淋巴瘤的发生率会增加，患者临床评分可能进展到5分[6]。（3）关于XLT患者是否移植存在争议。若WASp均为阳性表达、蛋白水平正常或减低患者，或者评分在3分及以上但没有临床症状的患者，都没有做移植的指征。临床评分1～2分、WASp阳性的XLT患者，仅限于有匹配的同胞供者情况下做移植，若这些患者有严重输血依赖的血小板减少症或颅内出血时，可以考虑其他类型供者移植[8]。但是，临床评分系统也有其局限性，患有WAS的婴幼儿很可能还没有表现出所有疾病表现，临床评分系统只能用来反映患者疾病的发展过程。往往婴幼儿WAS病情严重，更需要早期异基因HSCT[9]。

表1 WAS分型标准

2 异基因HSCT治疗WAS的成果

异基因HSCT应用于WAS治疗已有50年历史。根据相关文献报道，WAS患者移植后总体存活率（OS）为 70％～92％[7，10⁃17]；7年无事件存活率（EFS）高 达75％[9]，而且随着基于DNA的HLA高分辨配型技术的发展、抗移植物抗宿主病（GVHD）水平的提高、对巨细胞病毒（CMV）等感染防控的加强，最近十几年WAS患者移植治疗效果得到进一步改善。来自辛辛那提的FILIPOVICH等[7]报道了1968—1996年CIBMTR中心170例WAS患者的移植结果，其中全相合同胞供者造血干细胞移植（MSD⁃HSCT）的5年生存率超过80％。来自欧美一项12个中心回顾性研究结果显示，在1980—2009年间移植的194例WAS患者OS达84.0％，其中2000年后移植的患者5年OS可达89.1％[13]。2012年SHIN等[16]发表47例WAS患者的移植结果文献，5年OS由62.5％上升到90.8％（1990—2000年对比2001—2009年）。本院血液移植中心于2007—2017年间为WAS患者完成异基因HSCT 58例，OS为79％，其中近5年的OS达84％。

3 异基因HSCT治疗WAS的影响因素

3.1 受者移植时年龄 WAS患者移植时年龄是存活率的重要影响因素。FILIPOVICH等[7]报道大于5岁的URD移植受者生存率比MSD移植生存率更低（P=0.000 4）；WAS患者小于5岁行无URD⁃HSCT与MSD⁃HSCT有相似存活率[7]。一项回顾性研究报道了90例脐带血移植（UCBT）治疗WAS的结果，多因素分析发现，＜2岁的WAS患者移植后5年OS及5年EFS均优于大于2岁的患者，分别为83％vs.58％（P=0.027）和78％vs.55％（P=0.050）[18]。这些研究表明尽早移植对改善患者预后非常重要。

3.2 供者与移植物类型 从供者或移植物来源历史经验可以判断，不同类型供者选择将影响WAS移植效果。MSD是WAS患者行HSCT的首选供者，MSD移植患者存活率达到81％～100％[16]。MSD、其他亲缘供者及URD移植，存活率有显著差异，其5年OS分别为87％、52％、71％（P=0.006）[7]。近年来，随着配型技术提高，移植方案的优化，URD⁃HSCT效果得到明显改善，URD⁃HSCT后患者 OS 达 71％～90％[7，9，11]。5 岁以下的全相合无关供者（MUD）移植已取得与MSD⁃HSCT相似的结果[7]，但是MUD⁃HSCT后患者GVHD发生率较MSD⁃HSCT更高。UCBT 5年OS达75％，5年EFS为70％[18]，本院移植中心早年UCBT治疗27例WAS，OS达70.4％，与上述文献报道相似。相较MSD、MUD而言，URD脐带血易获得，HLA配型要求低，移植物来源感染风险低，GVHD发生风险相对较低。但是由于脐带血中干细胞数量较少，存在植入晚和免疫重建时间延迟的问题[18]，相应地增加了患者全身机会性感染和出血的风险。此外，欧美国家移植中心采用体外去除T细胞的方式进行亲缘半相合供者造血干细胞移植（HID⁃HSCT），OS不超过55％[9，11]。国内 HID⁃HSCT 主要采用体内去除 T 细胞的方式加强抗GVHD。本院以HID⁃HSCT治疗WAS 3例，至今均存活。HID⁃HSCT存在移植后供者混合嵌合度及GVHD发生率均高的问题，因而HID⁃HSCT应用于临床治疗WAS患者研究报道相当有限。近年来少数关于WAS 患者 HID⁃HSCT 的研究取得一定进展[13，19⁃20]。

3.3 移植预处理方案 预处理方案获得长期稳定供者完全嵌合是HSCT治疗WAS的目标，清髓性预处理是确保完全供者嵌合及造血、免疫重建的必要条件。白消安（Bu）联合环磷酰胺（Cy）的清髓性预处理方案是异基因HSCT成功治疗WAS的基石。因此，不管供者是MSD、URD或是HID，绝大多数WAS患者HSCT均是采用经典的清髓性方案。有研究表明，非Bu+Cy或非Bu+Cy联合抗胸腺细胞球蛋白ATG预处理方案是植入失败的独立危险因素[10]。STEPENSKY等[14]发现在WAS患者移植中应用清髓剂量的Bu+Cy方案较其他预处理方案可获得更高的EFS。然而，研究发现Cy经过肝脏代谢，其与移植后肝静脉窦阻塞病的发生和肝脏毒性有明显的相关性。氟达拉滨（Flu）以最小的毒性反应及免疫抑制作用使得造血干细胞植入。因此，目前By+Cy方案中Cy剂量逐渐减少甚至没有，Flu将逐渐取代经典方案中的Cy[21]。Flu联合使用传统清髓剂量的Bu方案在WAS患者中植入效果好，对肝脏毒性小，且没有严重并发症。这种预处理方案可以改善非肿瘤性疾病如原发免疫缺陷病的异基因HSCT效果。为了减少移植后急性或慢性不良反应如GVHD、不育及继发肿瘤的风险，探索减低强度预处理方案（RIC）成为大家关注的热点，RIC相关研究近年来也取得一定成果[22⁃26]。本院采用Flu联合Bu作为预处理方案进行了7例WAS异基因HSCT，与Bu+Cy预处理方案的7例WAS患儿相比，2组存活率比较，差异无显著统计学意义（71.4％vs.85.7％，P=0.534）。但是对于无同胞供者的WAS患者，推荐使用清髓性方案及强效免疫抑制剂，以确保供者细胞长期稳定植入。对于MUD⁃HSCT的WAS患者，特别是移植前有并发症的年长儿，RIC也是可行的，但移植后GVHD发生率高，混合嵌合发生率比清髓方案高[6]。

3.4 移植后供者细胞嵌合状态 移植后供者细胞受者嵌合度是评估供者干细胞植入的证据之一，临床多采用聚合酶链式反应扩增的短串联重复序列（STR）来检查异基因HSCT后供者细胞在受者体内存活情况。完全嵌合是指STR＞95％，混合嵌合是指STR在5％～95％，STR＜5％预示着植入失败。相较于移植后完全嵌合的患者，处于混合嵌合状态的患者急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生率更高，发生自身免疫疾病风险更大。而自身免疫疾病特别是自身免疫性血小板减少、自身免疫性溶血性贫血是移植死亡的重要影响因素。

自身免疫疾病是WAS患者移植后常见的并发症，在混合嵌合的患者中尤为明显。2011年欧美多中心回顾性分析194例WAS移植资料，在移植后存活1年以上的患者中，混合嵌合状态会增加移植后自身免疫疾病的发生风险[13]。髓系供者细胞嵌合率小于50％与持续性血小板减少症有关，混合嵌合状态与移植后自身免疫疾病的发生有关（P＜0.001）[13]。但也有研究报道，移植后免疫性血细胞减少的发生与移植供者类型、aGVHD、慢性GVHD及移植后混合嵌合状态无关[16]。由于移植后自身免疫与同种异体免疫有重叠，弄清楚细胞类型特异性的嵌合与自身免疫疾病间的关系是非常困难的。

4 展 望

迄今为止，WAS最有效的治疗手段是早期进行HSCT，其前提是要提高临床医生对WAS的认识，及早发现可疑患者。推动WAS相关早期筛查在新生儿中的应用，而WAS蛋白及WAS基因检测是确诊检查，早期明确诊断，为WAS患者早期治疗改善预后创造机会。MSD是WAS患者移植的首选。HLA高分辨MUD也可供选择。但搜寻到相合的供者概率极小，HID⁃HSCT为WAS患者拓宽了供者选择面。HID⁃HSCT技术的改进与成熟为WAS患者增加了移植机会。脐带血易获得、配型要求低，因此，URD⁃UCBT值得在WAS患者HSCT中推广。HID⁃HSCT、预处理方案优化、UCBT及GVHD防治的研究将是今后的重要研究方向。供者受者细胞混合嵌合是否导致移植后自身免疫疾病存在争议[6，9，13，16]，研究嵌合状态与自身免疫疾病发生的关系可改善WAS患者移植预后。

另外，基因治疗WAS已取得初步成果。最初来自德国慕尼黑的BRAUN等[27]率先进行WAS基因治疗的临床试验，10例WAS患者接受γ反转录病毒的基因治疗，成功重建了T细胞功能并获得抗体表达，血小板恢复正常大小，血小板计数提升但仍低于正常范围。意大利、美国、法国、英国、西班牙等国研究者相继进行慢病毒基因治疗的临床研究，并获得相似结果[28⁃31]。但是，在基因治疗后的14个月至5年中，有7例患儿进展为白血病[27]。对于治疗前感染CMV、有严重并发症、缺乏合适供者的WAS患者而言，基因治疗是很有吸引力的选择。鉴于基因治疗中的病毒载体可能激活附近的致癌基因从而诱发肿瘤，基因治疗尚需要长期随访及更多大样本临床研究来探索其安全性及有效性。