椎间隙扩大减压治疗全椎板减压术后颈髓再次受压的疗效*

刘法敬丁晓坤胡成栋李彦飞*胡洋田金辉周玉军张恩录

颈后路全椎板减压术是治疗多节段脊髓型颈椎病的一种有效术式，在颈椎内固定器械未广泛应用于临床前，此术式获得众多骨科医师的青睐。其原理是通过不同宽度的椎板切除来扩大椎管容积，在张力带作用下促进脊髓向后“漂移”来间接缓解脊髓压迫，进而达到促进神经功能恢复的目的[1,2]。后路减压具有手术风险小，视野开阔，操作相对简单并可一次解决多节段脊髓受压问题。但这种间接减压存在一定隐患，那就是当前方突出的椎间盘或骨化的后纵韧带随着时间的推移会逐步增大/厚，当再次压迫脊髓时亦可引起新的神经症状[3,4]。秦德安等[3]经过临床研究发现，颈后路减压术后需再手术的原因包括：椎板减压宽度不足，纵向减压的节段过少，后纵韧带骨化进展及颈椎后凸畸形加重等；而前路减压内固定术是翻修中最常采用的术式[4]。在本研究中，针对后纵韧带骨化及椎间盘突出伴钙化所具有的宽基底特点，我们对全椎板减压术后前方致压物再次压迫颈髓的患者均采用颈前路椎间隙扩大减压内固定术治疗，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年10月～2016年05月共27例全椎板减压术后前方致压物再次压迫颈髓的患者在我院接受手术治疗，其中男15例，女12例，年龄55～76岁，平均（65.1±16.3）岁，初次手术后至再次手术时间间隔4～21年，平均（11.7±2.5）年；致病因素：椎间盘突出加重者10例（其中5例伴椎间盘钙化），孤立型后纵韧带骨化进展6例；邻近节段再突出者4例，椎板切除宽度过窄3例，颈椎曲度变直或反屈4例，均采用颈前路椎间隙扩大减压椎间融合内固定术治疗。

1.2 临床表现

所有患者均再次出现神经受损症状：双/单侧上肢麻木，手指的精细活动减弱，出现持物困难，受累神经支配肌肉肌力减弱、皮肤触痛觉异常；下肢站立及行走不稳，足底有踩棉花感；腱反射亢进，甚至出现踝阵挛及病理征阳性等。

1.3 影像学检查

常规行颈椎X线、CT及颈椎MRI。X线片可观察到颈椎稳定性及曲度变化情况（见图1A-B）；CT扫描可明确突出的椎间盘是否钙化及后纵韧带骨化的类型（见图1C-D）。MRI检查可明确脊髓受压节段及受压程度，协助确定减压节段（见图1E）。

1.4 手术方法

全麻成功后，取仰卧位，颈后垫枕，使颈椎保持后伸状态，采用颈前偏右横向或纵行切口，于胸锁乳突肌内缘，沿内脏鞘和血管鞘分离显露至椎前筋膜，钝性分离显露椎间盘，C臂定位准确后，髓核钳摘除椎间盘及髓核，刮匙处理上下软骨终板，以3 mm高速磨钻在椎体中后1/3处向椎体后上及后下方潜行扩大减压，将椎体后壁或骨化物打磨至纸样厚度时，用超薄椎板钳从薄弱处进入并以蚕食法去除后壁/骨化物[5]。若骨化物与硬膜粘连，则行漂浮法减压即将骨化物四周游离，至硬膜囊向前漂浮。上下椎体适当撑开恢复颈椎前凸，选择稍大号的椎间融合器（Cage）放置在椎间隙前2/3处，前方钛板固定。

术后给予抗生素24～36 h预防感染，甲基强的松龙40 mg强化治疗3天，拔除伤口引流条后可戴颈托下床活动。

1.5 评估指标

采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）脊髓损害评分表（17分法）来评估手术前后神经恢复情况[2]；神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。椎曲度变化情况采用颈椎度曲指数（cervical curvature index,CCI）来评定，在颈椎侧位片上先测量C2至C7椎体后下角连线距离a，C3、C4、C5、C6后下角至 a的垂直距离为 a1、a2、a3、a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)/a×100%[6]。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0软件包进行统计分析，组内各时间点比较采用重复测量的方差分析，数据以均数±标准差表示，＜0.05时判定差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利接受手术，术后未出现神经症状加重等情况。手术时间55 min～97min，平均（79.6±13.3）min，术中出血41 mL～120 mL，平均（73.8±16.1）mL。

术后JOA评分由术前的（7.6±2.1）分恢复为术后3个月时的（12.1±3.2）分及末次随访时的（12.7±3.4）分，不同时间点比较具有统计学意义（=28.358，=0.000），末次随访时神经功能改善率达到（47.9±11.3）%。术前颈椎曲度指数为（12.2±3.7）%，术后3d为（14.4±3.9）%及末次随访时减小为（14.3±4.0）%，手术前后比较无显著统计学差异（=2.986，=0.0471）。

术中有3例患者发生脑脊液漏，行腰大池置管引流及加压包扎后切口均 I期愈合；随访时间13～22个月，平均（17.4±3.9）个月，随访过程中无内固定松动、脱出及移位现象发生（见图1）。

图1，患者，男，73岁，颈后路全椎板减压术后20年，进行性四肢麻木伴行走无力3年。A-B动力位X线示：颈椎曲度存在，稳定性尚可；C-D CT示：C4-6椎板切除术后改变，颈4/5水平孤立型后纵韧带骨化；E MRI示：颈4/5水平脊髓受压，前方压迫最重；F术后X线示：颈4/5前路椎间隙扩大减压椎间融合内固定术后改变；G-H宽基底骨化物切除充分，椎管通畅。

3 讨论

颈椎后路全椎板减压的原理主要是通过不同范围的椎板切除来从后方解除脊髓压迫，进而促使脊髓向后方“漂移”，这样就可以避开脊髓前方的压迫，最终起到解除脊髓及神经根压迫并促进神经功能恢复的作用[1-3]。全椎板减压属于间接减压，相比前路直接减压具有手术风险小、操作简单、手术视野开阔、可一次性解决多节段椎管狭窄问题。由于术中需要对棘突、韧带组织及椎板进行切除，颈椎后柱维稳结构遭到严重破坏后颈椎稳定性会变差，故临床随访过程中时常见到颈椎曲度丢失并伴随较严重的轴性症状患者[7]。此外，由于是间接减压，前方的脊髓致压因素并未消除，一旦颈椎曲度丢失脊髓不能获得充分漂移，或者随着时间推移前方致压因素逐步增大及邻近节段退变进而形成新的压迫，就会产生新的临床症状[8]。

秦德安等[3]对16例接受颈椎翻修手术的患者进行影像学观察发现，再手术原因包括椎板切除宽度及长度不够、门轴骨折塌陷或再关门、开门角度过小、后纵韧带骨化进展及颈椎后凸畸形加重等。在本研究中，笔者所纳入的患者均为全椎板减压术后再次出现神经功能受损的患者，借助影像学检查发现，其致病因素包括了椎间盘突出加重、孤立型后纵韧带骨化进展、邻近节段再突出者、椎板切除宽度过窄及颈椎曲度变直或反屈等改变。间盘突出及骨化加重、邻椎病等因素是伴随者颈椎不断退变的基础上发生的，尚没有很好的预防方法；椎板切除范围不足可能是术者考虑到当时尚无有效的内固定器械，尽量减少椎板切除范围来更好的维持颈椎远期稳定性；而颈椎曲度的改变则是手术破坏了颈椎后柱结构及肌肉有效附着点，失去了有效的张力带作用[9-10]。

对于颈椎翻修应该采用何种手术方法，目前尚未形成统一的指导意见。顾洪生等[8]对翻修患者采取有针对性的手术方案，如前路减压钛板固定、前路减压Cage融合、前路椎体次全切除内固定、后路双开门减压等。本研究中术式的确定亦充分考虑到患者的具体情况：从后路进行翻修手术难度及风险较高，此时瘢痕组织与硬膜粘连且分解不清，极易诱发脊髓损伤；若将原有椎板减压的宽度和长度进一步延伸，则更易诱发颈椎不稳出现；椎间盘突出伴钙化及孤立型后纵韧带骨化均属于宽基底病灶，单纯椎间盘切除仅能去除间盘水平的致压物，对椎体后方毗邻上下缘的组织则无法达到有效减压。综合上述问题，我们选用了颈前路椎间隙扩大减压椎间融合内固定术治疗，在减压至椎体中后1/3处时，磨钻向椎体后上及后下方潜行减压，打磨至纸样厚度时，用超薄椎板钳以蚕食法去除致压物。这种“涵洞式”减压法可增大手术视野，同时便于手术器械在脊髓周围操作，选择大号Cage有助于恢复颈椎曲度，钛板能够提供足够稳定性。术后患者JOA评分有显著提高，颈椎曲度指数较前有明显改善。

脑脊液漏是术中最易发生的一种并发症，尤其对于颈椎后纵韧带骨化患者。王自强等[11]通过分析发现，硬脊膜粘连、后纵韧带骨化、颈椎骨折和颈椎管狭窄是发生脑脊液漏的危险因素，他们认为需要根据患者不同的病例特点选择相应的处理措施来预防和应对脑脊液漏的发生。在本研究中，脑脊液漏主要发生在分离硬膜囊与骨化物黏连的过程中。Lei等[5]认为，对骨化物与硬膜分离困难的患者，可将骨化物打磨变薄后与周围组织分离，使之产生“漂浮”效果，这样也能起到减压作用。一旦出现硬膜损伤可以用明胶海绵、生物蛋白胶封堵或皮下筋膜组织覆盖在缺损处[12]。李智等[13]对颈前路术中发生脑脊液漏者采用封堵填塞法处理,而对术后存在脑脊液漏者行明胶海绵填塞和缝合封闭，取得较好效果。本研究中所采用的腰大池置管引流是治疗脑脊液漏的一种有效方法，可降低颈部脑脊液压力，减少液体渗出，促进伤口愈合。

综上所述，对于全椎板减压术后前方致压物再次压迫颈髓的患者，采用颈前路椎间隙扩大减压椎间融合内固定术是安全有效的，可充分除脊髓前方压迫并促进神经功能恢复，同时能够较好的维持颈椎稳定性。