医学营养干预对妊娠期糖尿病患者妊娠结局和新生儿免疫功能的影响

莫寿勇

浙江省丽水市中心医院(323000)

妊娠期糖尿病(GDM)为妊娠期常见疾病,发病机制尚无统一定论,主要认为胰岛素抵抗、胰岛细胞分泌减少是诱发该病的主要原因。同时发病率与地区、民族、种族以及生活方式等因素密切相关[1]。近年来,随着我国经济水平的提高和人们生活方式的改变,必要运动不足、过渡营养补充、孕育年龄推后等均增加了GDM的发病率[2]。研究发现,GDM血糖未及时控制会增加不良妊娠结局,未及时诊治者在后期很大部分患者会发展为糖尿病[3]。因此,及时有效的干预对改善GDM母婴不良结局具有重要意义。本研究将医学营养干预应用于GDM,观察其妊娠结局和对新生儿免疫功能影响,为临床干预治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2015年1月—2017年1月收治的GDM孕妇,根据随机数字表法将其分为观察组和对照组。纳入标准：①年龄20～40岁;②规律产检,并建立保健卡;③符合妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)诊断标准[3];④单胎妊娠;⑤患者家属均知晓并签署知情同意书,并经本院医院伦理委员会讨论通过。排除标准：①服用过影响机体糖脂代谢药物;②合并妊娠期高血压综合征、习惯性流产史等不良孕产史;③ 妊娠前糖尿病;④甲状腺相关疾病;⑤合并肝肾、高血压。

1.2 营养干预方法

对照组给予常规护理,包括健康宣教,告知疾病的发生、发展、危害、危险因素等,发放健康教育宣传册;每周监测患者血糖,告知患者坚持少食多餐、定时定量原则,每日摄入总量中早餐占10%～15%、午饭和晚餐各占30%。主食保持富含纤维素的全谷物类食物,选择绿叶蔬菜及低糖水果,加强对鱼肉、大豆、乳制品类和蛋类食物的摄取。观察组根据中华医学会妇产科学分会产科学组·妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)建议给予医学营养干预。①健康宣教：为患者介绍医学营养干预的目的、方法和流程,并建立随访档案,根据患者经济条件、生活方式、文化背景以及受教育程度等进行营养教育和膳食安排,建立微信群密切跟踪患者饮食情况,每周固定时间传授GDM相关知识。对有不良饮食习惯者及时纠正,并监督养成健康生活方式。讲解健康知识时采取案例、膳食模型等方式宣教,保持生动形象且尽量量化,加深患者的记忆。②膳食管理：指导患者多食低糖水果新鲜蔬菜,适当增加全谷物食品摄入,经常食用粗纤维食品,避免食用熏制类和干果食品。主食以杂粮为主。向患者发放膳食日记并详细记录,一周后来院随访给予详细指导。③营养摄入量：根据患者妊娠前体质指数计算孕妇每日营养摄入总量,在妊娠早期≥1500 kcal/d,妊娠晚期≥1800kcal/d,每日碳水化合物的摄入量以总能量的50%～60%为宜,即≥150g/d;脂肪摄入量控制在总能量的25%～30%,蛋白质摄入量在总量的15%～20%;有计划增加维生素及矿物质,膳食纤维每日摄入量控制在25～30g。④运动指导：选择一种低、中等强度的有氧运动,每次运动时间从10min逐渐增加到30min。⑤成立孕妇学校,每周开展健康教育大讲堂,利用多媒体,宣教室循环播放相关图片;发放不同孕周饮食方案。对于工作繁忙的患者,以微信群、电子邮件等方式发送相关知识。两组均干预至孕妇分娩时。

1.3 观察指标

观察并记录两组孕妇干预前和分娩时的空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2h BG),记录孕妇分娩方式和新生儿分娩结局,包括妊娠方式,早产、巨大儿、新生儿低血糖、宫内窘迫和新生儿窒息。新生儿出生后立即采集3ml脐带静脉血,采用ELISA法检检测血清免疫球蛋白lg A、lgG和lg M 水平,采用Partec流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群CD3＋、CD4＋、CD8＋水平。

1.4 统计学分析

数据处理用SPSS20.0软件,计数资料(%)比较采用χ2检验,计量资料(¯x±s)比较采用t检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

纳入研究对象86例。观察组43例,年龄(26.3±2.2)(20～38)岁;体重指数(23.6±2.3)(20～27)kg/m2;初产妇30例,经产妇13例。对照组43例,年龄(25.1±3.6)(21～40)岁;体重指数(23.1±2.5)(21～26)kg/m2;初产妇32例,经产妇11例。两组一般资料对比无差异(P＞0.05)。

2.2 两组对象临床疗效对比

FPG、2h BG干预前两组比较无差异(P＞0.05),分娩时观察组较对照组降低(P＜0.01)。见表1。

表1 两组干预前后血糖水平对比（mol/L,¯x±s）

2.3 两组母婴结局对比

观察组不良结局发生率较对照组降低(P＜0.05),两组巨大儿发生率无差异(P＞0.05)(表2)。

2.4 两组新生儿脐血免疫指标水平对比

观察组新生儿脐血lg A和lg M水平与对照组比较无差异(P＞0.05),lgG水平高于对照组,CD3＋、CD4＋、CD8＋水平均较对照组提高(P＜0.01)。见表3。

表2 两组母婴结局对比[例（%）]

表3 两组新生儿脐血免疫指标水平对比（¯x±s）

3 讨论

GDM为妊娠期常见并发症,一般发生在妊娠中晚期,据报道,我国GDM的发病率在2016年已经由原来的5%～15%上升到18.9%[4]。因此给予GDM患者合理的医学营养干预和治疗尤为重要。

临床中多数GDM患者均在家中待产,自己管控血糖,但是由于每个人对GDM认知不同,导致血糖控制效果差。医学营养为GDM患者预防、治疗和自我管理的重要组成部分,也是治疗GDM的基础,合理的饮食方案在确保母婴营养需要的同时,不会影响胎儿的正常发育,同时加强监测管理,预防餐后高血压的发生[5]。科学的医学营养干预和适当的运动,有益于孕妇血糖的控制,改善患者临床结局。根据患者的实际情况,给予患者针对性的饮食指导,控制患者每日营养摄入量,合理安排饮食,并提供专业性的运动指导。本研究结果显示,经过医学营养干预后FPG、2hBG均较对照组降低,且不良妊娠结局的发生率减少。提示通过合理的干预更好的控制了患者血糖,改善分娩结局。两组巨大儿发生率未见差异,可能是本研究样本量过少,加之采用的是2014年GDM诊断标准(诊断标准由以往FPG＞5.8mmol/L,下降到现在的5.1mmol/L),患者病情相对较轻,而GDM并发症和其病情密切相关。

新生儿免疫系统还未发育成熟,免疫水平和成人不同[6]。通过母体抗体影响,使新生儿对病原体具有特异性表现[7]。本研究两组新生儿脐带血lg A和lg M水平无显著差异,LgG水平观察组较对照组提高。提示GDM患者妊娠期血糖控制不佳会导致新生儿出生后LgG水平下降。新生儿出生后血清内无Lg A抗体,但可从母乳中获得分泌型Lg A,发挥免疫调节和提高其抗感染能力[8]。Lg M作为初次体液免疫应答内最早产生的抗体,可作为感染早期诊断指标,但其无法通过胎盘,因此在新生儿出生后水平较低[9]。LgG类抗体可通过胎盘参与到胎儿血液循环中,增强新生儿出生后抗感染能力,预防相关感染性疾病[10]。T淋巴细胞为机体免疫系统内功能最重要的一大细胞群,CD3＋分子表达与所有成熟的T细胞表现,有稳定T细胞受体结构和传递活化信号的作用,同时也影响细胞毒T细胞的表达,对细胞免疫功能也有一定影响[11]。CD4＋和CD8＋分子在成熟T细胞表达相互排斥,前者可启动免疫应答具抗病毒作用,后者可清除靶细胞。在本研究中,观察组新生儿脐带血中CD3＋、CD4＋、CD8＋水平均高于对照组,提示医学营养干预可显著提高新生儿免疫功能,可能与观察组血糖控制效果更好有关,但其控制机制和对新生儿远期免疫功能的影响还有待进一步研究。

综上所述,医学营养干预在GDM中应用效果明确,可有效控制患者血糖,改善妊娠结局,提高新生儿免疫功能,有临床应用价值。