超声引导臂丛神经阻滞在肩周关节松解术中的应用效果

秦子光

(河南神火集团职工总医院疼痛科，河南 永城 476600)

肩周炎是因关节退行性病变、软组织损伤或劳累等导致的局部无菌性炎症，主要特征为肩关节粘连、疼痛及活动受限[1]。肩关节是人体活动度最大的关节，发生粘连后会减少关节活动范围，影响患者工作和生活，临床上多采取手法松解治疗以修复关节活动功能[2]。全身麻醉下进行关节松解治疗可能导致肌松不够，患者肱骨骨折风险较大，并且患者术后疼痛感明显。臂丛神经阻滞用于肩周炎治疗具有较好效果，但传统臂丛神经阻滞采用盲探法定位，需反复多次穿刺，不仅会给患者造成较大痛苦，还容易发生神经阻滞不全等[3]。神经刺激器是在微电流刺激下，导致患者相应肌肉收缩，从而辅助定位神经。超声引导可在直视下观察麻醉部位血管、神经的关系，有助于准确定位[4，5]。近年来，神经刺激器和超声引导被逐渐应用于神经阻滞过程中，本研究对比了超声引导和神经刺激器定位下臂丛神经阻滞在肩周关节松解术中的应用效果，分析两组神经阻滞情况及神经阻滞后肩周关节活动时VAS评分情况，为臂丛神经阻滞的应用提供依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年5月至2016年5月本院收治的94例行双侧肩周关节松解术患者，纳入标准：①颈肩外观正常，无颈部手术史；②根据美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；③自愿参加研究，且依从性良好。排除标准：排除心肝肺等系统疾病患者；排除凝血功能异常及合并精神类疾病患者；排除局麻药物过敏患者；排除穿刺部位感染及有臂丛神经阻滞禁忌患者。按照随机数字表法分为观察组和对照组各47例。其中观察组男15例，女32例；年龄46～67岁[(56.72±6.84)岁]；体重指数21～27 kg/m2[(23.57±2.34)kg/m2]。对照组男17例，女30例；年龄45～68岁[(56.37±6.92)岁]；体重指数21～26 kg/m2[(23.49±2.31)kg/m2]。两组性别构成、年龄以及体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2麻醉方法两组患者均禁食水6～8 h，开放静脉通道，常规监测血压、心律、血氧等指标，静脉注射盐酸托烷司琼5 mg，患者仰卧位，肩部下拉，手腕外翻，掌心朝上，双臂放于身体两侧。观察组行超声引导下臂丛神经阻滞，设定线阵频率为6～13 MHz，以锁骨中心向上约1.5 cm处为扫描点，将超声探头平行贴紧锁骨中点，垂直轻触皮肤扫描，获取锁骨动脉及臂丛神经横断面声像图；以超声探头外2 cm左右处为穿刺点，用20 G穿刺针进行穿刺，进针方向与超声扫描在同一平面内；依照超声平面显像技术，将穿刺针深入锁骨下血管周围鞘，采用三点法注射0.4%罗哌卡因和0.8%利多卡因混合液12 ml；对侧以相同方法注射局麻药物。对照组行神经刺激器定位臂丛神经阻滞，设定初始电流为1.0 mA，进针并诱导目标神经肌肉收缩后，电流减小至0.3～0.5 mA，若此时仍后肌肉颤动可认为定位准确，注入局麻药物。

1.3观察指标①麻醉时间及并发症：记录两组麻醉操作完成时间、阻滞起效时间以及神经阻滞维持时间；统计两组操作过程中呼吸困难、穿刺部位血肿以及误入血管等并发症情况。②阻滞效果评定：注入麻醉药物30 min后评定神经阻滞效果，针刺正中神经、前臂内侧皮神经以及肌皮神经等测定患者痛觉，若痛觉消失为阻滞完全，若痛觉仅存在于神经支配区皮肤视为阻滞不全。③麻醉效果评定：松解过程中患者无疼痛感为优；松解过程中轻微疼痛为良；松解过程中疼痛剧烈，改为全麻后完成治疗为差。④VAS评分测定：分别于神经阻滞前及注药30 min后记录患者前臂前屈、外展、后伸、后伸内旋以及环转摇肩时VAS评分。

1.4统计学方法选用SPSS 19.0软件统计分析。计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组操作完成时间及神经阻滞时间比较观察组麻醉操作完成时间、阻滞起效时间均明显小于对照组，神经阻滞维持时间则明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉完成时间及神经阻滞时间比较

2.2两组麻醉效果及神经阻滞效果比较观察组患者麻醉优良率及神经阻滞完全率均高于对照组，差异有统计学意义P<0.05)，见表2。

表2 两组麻醉效果及神经阻滞效果比较

2.3两组神经阻滞前后肩周关节活动VAS评分比较神经阻滞前，两组肩周关节前屈、外展、后伸等活动VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；神经阻滞后，两组肩周关节活动VAS评分均显著降低，其中观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组神经阻滞前后肩周关节活动VAS评分比较 (分)

2.4两组并发症情况比较观察组患者麻醉过程中并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.037，P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

肩周炎是因肩关节软组织病变而引起的疼痛和活动障碍，疼痛刺激会引起机体局部血液循环障碍，从而出现疼痛的恶性循环[6]。针对该病的治疗方法较多，可分为疼痛缓解治疗和肩关节活动度修复两个方面，以最大限度缓解疼痛和修复肩关节活动度为目的[7]。臂丛神经阻滞能够使肩关节周围肌肉和韧带松弛，降低关节松解术过程中患者的疼痛程度，具有较好的应用效果[8]。传统臂丛神经阻滞依据解剖标志进行定位，将局麻药注入臂丛神经周围，从而产生神经阻滞的作用。由于麻醉医师经验、操作熟练程度的差异性以及患者个体差异、解剖变异等原因，传统臂丛神经阻滞具有较大盲目性[9]；另外，膈神经距离臂丛神经较近，行肌间臂丛神经阻滞时容易导致膈神经阻滞，引起患者呼吸抑制[10～12]。

超声显像可清晰分辨臂丛神经及其周围组织血管分布情况，引导穿刺针准确置于靶神经周围，动态监测局麻药扩散情况，使神经阻滞麻醉更为直观、安全、可靠[13，14]。本研究结果显示，观察组患者麻醉操作完成时间、阻滞起效时间均小于对照组，而神经阻滞维持时间则显著长于对照组；另外，观察组麻醉优良率和神经阻滞完全率也高于对照组；说明与神经刺激器定位臂丛神经阻滞相比，超声引导下臂丛神经阻滞操作更为简捷，能够有效缩短麻醉时间，延长神经阻滞时间，提高麻醉和神经阻滞成功率，进一步证实超声扫描能够准确定位臂丛神经位置，避免穿刺过程中损伤周围神经阻滞，从而提高了臂丛神经阻滞的成功率，获得更好麻醉效果。

肩周关节松解术是治疗肩关节功能严重障碍的重要方法，充分麻醉有助于提高肩关节功能的恢复效果，减少患者疼痛程度[15]。本研究中，两组患者神经阻滞后肩关节前屈、外展、后伸、后伸内旋以及环转摇肩等活动时VAS评分均显著降低，且观察组肩周关节活动时VAS评分均低于对照组，而观察组治疗过程中并发症发生率也显著低于对照组；说明超声引导下臂丛神经阻滞用于肩周关节松解术能够提高麻醉镇痛效果，减少并发症的发生。分析超声引导能够准确定位和动态监控局麻药扩散情况，控制用药剂量和浓度，保证臂丛神经阻滞效果，降低患者疼痛程度；另外，超声引导下定位能够避开穿刺部位血管等，减少对周围血管和神经的损伤，降低并发症发生率。

综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞操作简单，能够有效延长神经阻滞时间，提高麻醉效果，并有助于减轻肩周关节松解术患者疼痛程度和降低并发症的发生。