两种缝合方式在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的临床疗效比较

廖 波，母齐鸣，彭 兵

(1.西南医科大学附属成都三六三医院，四川 成都 610000；2.四川大学华西医院，四川 成都 610041)

当今治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床方案多种多样，但微创治疗为首选方案，常见的微创治疗方案有：①腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)；②腹腔镜胆囊切除联合经内镜逆行性胰胆管造影术(Eendoscopic Retrograde Cholanhio-Pancreatography，ERCP)+内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy，EST)取石。腹腔镜胆总管探查最早由Stoker等[1]报道，此后逐渐在全世界推广开展并传入国内[2，3]，相较于传统开腹手术，腹腔镜手术具有同等的治疗效果，同时还具有创伤小、康复快、瘢痕小等特点，而相较于ERCP+EST联合LC，其最大优势就是保证了Oddise括约肌的完整性，保留了Oddise括约肌的完整功能，愈来愈受到临床专业医师的推荐及广大患者的好评。传统胆总管探查后，均安置T管引流，经过实践证明部分患者可行一期缝合，而一期缝合疗效的好坏与缝合方式及缝合材料密切相关。在此类手术开展早期，传统缝合胆总管的方法为聚羟基乙酸(PolyGlycolic Acid，PGA)缝线间断缝合，使人劳神费力且效果并不十分理想，我们尝试使用聚对二氧杂环己酮(PolyDioxanone Sutures，PDS)缝线连续往返缝合胆总管取得了较好效果。为比较聚羟基乙酸线间断缝合与聚对二氧杂环己酮线连续往返缝合的可行性及临床价值，选取我院2013年1月至2016年1月100例施行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查一期缝合的患者进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料100例患者术前均经彩超、磁共振胆道水成像确诊为胆囊结石合并胆总管结石，其中男45例，女55例，年龄21～68岁；20例患者伴有或曾有总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)升高病史，75例患者碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酰转肽酶(GGT)升高，术前检查示胆总管直径0.8～2.0 cm。50例患者采用5-0聚羟基乙酸线间断缝合(PGA组)，50例采用5-0 聚对二氧杂环己酮线连续往返缝合(PDS组)，两组患者年龄、性别、TBIL、DBIL、AKP、GGT、胆总管直径等比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2手术方法均常规采用全麻，按腹腔镜胆囊切除建立各操作孔、先行胆囊切除，再用电凝钩轻凝胆总管前壁，以剪刀剪开胆总管前壁1.0～1.2 cm。以纤维胆道镜，配合血管钳及取石网篮逐一取出结石，直至取尽。然后用小针5-0线于腔镜下缝合胆总管，两组分别行相应缝合。

1.2.15-0聚羟基乙酸线(PGA)间断缝合组 反复检查胆道，确认无结石残留后，以5-0聚羟基乙酸线间断缝合，缝合顺序为先缝胆总管肝门侧，后缝胆总管十二指肠侧，自左侧进针，右侧出针，一般需缝合5-7针完成缝合。

1.2.25-0 聚对二氧杂环己酮线(PDS)连续往返缝合组 确认无结石残留后，以5-0 聚对二氧杂环己酮线，连续往返缝合，缝合顺序可从胆总管肝门侧缝合至胆总管十二指肠侧，再回缝至胆总管肝门侧并打结，自左侧进针，右侧出针；也可从胆总管十二指肠侧缝合至胆总管肝门侧，再回缝至胆总管十二指肠侧并打结，自左侧进针，右侧出针。该缝合过程中，均应超过切口上下端约2 mm。

胆总管缝合时既应缝合全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄，缝合完成后，创面彻底止血，冲洗腹腔，吸尽腹腔积液，温氏孔留置腹腔引流管。

1.3观察指标观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后胆漏例数、术后带管时间及住院时间。

1.4统计学方法利用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，比较采用卡方检验或Fisher检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组全部患者手术均获得成功，无邻近脏器损伤，也无中转开腹手术。两组术中出血量差异无统计学意义，手术时间、术后胆漏例数、术后带管时间及住院时间比较差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

3 讨论

胆道结石属常见病，且胆总管结石多继发于胆囊结石。胆囊结石的发病率为3%～11%，其中合并胆总管结石者占9.2%～33%，因此受到广大医务工作者的重视[4]。对于胆囊结石合并胆总管结石，传统手术为开腹胆囊切除、胆总管探查+T管引流术，随着腹腔镜技术的发展应用，LC+LCBDE已成为临床上治疗单纯胆总管结石或胆总管结石合并胆囊结石的主要手段之一[5]。

因T管的留置给患者造成诸多不便[6]，人们开始探讨腹腔镜下一期缝合胆总管。与留置T管相比，腹腔镜下胆总管一期缝合避免了大量体液、电解质和多种消化酶丢失，避免了T型管留置时间长引起逆行感染，避免了T管压迫造成的十二指肠穿孔，且一期缝合术中手术时间短、操作容易、术后创伤小[7]，患者接受度更高。

胆漏是胆道术后影响患者愈后的重要因素。有研究报道，胆道手术后胆漏的发生率为0.8%～12%[8]，因此，胆漏成为腹腔镜胆总管探查一期缝合术后，人们重点关注的指标，其决定了是否需二次手术行腹腔引流，以及术后腹腔引流管拔除时间、住院时间、住院费用等。有学者认为，对于术前一般情况较差、急性胆管炎、低蛋白血症的患者，纠正低蛋白血症，积极抗感染，稳定内环境，规范术中操作等，可减少术后胆漏的发生[9]。笔者认为LCBDE术后发生胆漏跟以下因素有关：①手术时患者存在胆管炎，胆管壁水肿明显，术后易发生胆漏；②术中结石未取尽，造成术后胆管残石或十二指肠乳头水肿明显，导致胆管下端引流不畅，易发生术后胆漏；③胆管壁较薄，缝合打结时缝线切割牵拉造成针眼漏胆；④术者腹腔镜下胆管切口缝合技术水平；⑤缝合材料及缝合方式选择。在本研究对比中可明显发现5-0 PGA缝合组胆漏发生几率明显高于5-0 PDS连续往返缝合组，且胆漏持续时间也长于5-0 PDS连续往返缝合组，究其原因分析考虑为5-0 PGA线为非单股光滑缝线，在间断缝合时，术者牵拉缝线可对胆管壁造成切割，致使针眼变大，尤其当胆管壁较薄时，更为明显，且间断缝合对整个切口无收紧作用，从而造成胆漏的发生。而5-0 PDS缝线为单股光滑缝线，在缝合时牵拉缝线几乎对胆管壁无切割，而且当缝合完成后，可轻微牵拉两端缝线，从而收紧所有缝线，再行打结，可使整个胆管切口收紧，减少甚至防止了胆汁渗漏。另外在行5-0 PDS连续往返缝合时，两端均超过切口约2 mm，这样可保证彻底缝合胆管切口，以免两端遗漏，从而导致术后出现胆漏。因此，从临床胆漏并发症的防止方面讲，5-0 PDS连续往返缝合效果要明显优于 5-0 可吸收缝线间断缝合。另外，由于连续缝合避免了多次打结，整个缝合过程中只有一次打结，使整个缝合过程更为流畅，大大缩短了手术时间，同时还可减轻多次打结所带来的局部缝线反应，这大大的促进了患者术后的快速恢复，且从随访的结果看，采用5-0 PDS连续往返缝合的患者，随访6～12个月，均未出现胆管狭窄，说明5-0 PDS线连续往返缝合是安全的。

综上所述，对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，采用腹腔镜胆囊切除+胆总管探查一期5-0 PDS缝线连续往返缝合的方式，显著降低了患者术后并发症的发生，明显缩短了住院时间，控制了医疗成本，值得推广。