喉罩全麻复合骶麻用于婴幼儿先天性心脏病介入术后喂养时机的研究

张英姿，王秀琼，陈立平，付 洁

(成都市妇女儿童中心医院小儿心脏内科，四川 成都 610000)

患儿手术后，为了防止发生误吸或呕吐，术后第1次进食时间一般为全麻清醒后6 h[1]。先天性心脏病介入手术是一种创伤小，无需体外循环，出血少，手术及住院时间短，恢复快，术后并发症少的手术方式[2]。早期肠内营养是快速康复外科的重要理念之一。早期肠内营养有助于保护肠黏膜的结构和屏障功能的完整性，减轻肠道菌群移位，降低代谢，改善营养状况[3]。儿童在全身麻醉术后禁食不会减少恶心呕吐的发生率[4]。喉罩全麻复合骶管神经阻滞麻醉应用于先天性心脏病介入封堵术，全身静脉麻醉药用量相对减少，麻醉深度易控制，苏醒时间缩短，术后呕吐发生率低[5，6]。患儿全麻清醒后早期易哭闹和躁动，较为痛苦。本研究旨在保证患儿安全的前提下，对先天性心脏病患儿实施早期经口进食，提高患儿术后舒适度。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2017年5月成都市某三级甲等儿童专科医院的100例先天性心脏病患儿，纳入标准：①月龄6～36个月；②单纯性先天性心脏病(室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭)；③手术方式：心导管介入④麻醉方式：喉罩全麻复合骶管神经阻滞麻醉；⑤儿童早期预警评分(PEWS)为0分；ROSS心功能评分≤2分；⑥患儿家长知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①患儿胃肠功能障碍；②患儿术后呼吸困难；③患儿存在严重心功能不全。剔除标准：①患儿家长中途不愿参加研究；②患儿病情出现变化遵医嘱给予延迟喂养。研究对象采用方便抽样，床号为奇数并符合纳入标准的患儿作为试验组；床号为偶数的患儿作为对照组，试验组56例，对照组44例。两组性别、年龄、体重、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2喂养方法经喉罩全麻复合骶管神经阻滞麻醉的先天性心脏病介入术后的患儿，当改良Aldrete苏醒评分≥10分时，在不同的时机进行喂养。试验组：采用按需喂养，即患儿麻醉清醒后，有进食意愿(吸吮或吞咽动作)时，由责任护士协助患儿取头偏向一侧卧位，床头抬高15°，首先用羹匙或奶瓶喂温开水5～10 ml，观察有无呛咳，如无呛咳可以继续喂水10～30 ml。无不适症状10 min后再流质或半流质饮食。进食原则是少量多餐。进食过程中密切观察患儿面色、生命体征，尤其是呼吸和血氧饱和度。运用PEWS评分早期识别患儿病情变化，注意观察有无呕吐、哭闹、穿刺处出血等情况。若发生呕吐应立即停止进食，去枕平卧，头偏一侧，及时清除口腔内容物。对照组：采用一般全麻术后护理常规的按时喂养，即患儿麻醉清醒后仍需禁食、禁饮6小时方可进食。进食顺序与试验组一致。

1.3研究工具①一般资料调查表为自行设计，内容包括患儿的姓名、性别、年龄、住院号、体重、术式、手术时间、复苏时间等；自行设计喂养记录单评估并记录患儿的喂养情况，内容包括是否有恶心、呕吐等胃肠道不良反应、是否发生呼吸循环异常等。如果有不良反应或者其他情况，请责任护士具体描述，并记录具体处理方法。①舒适一行为量表(Comfort Behavior Scale)[7]：该量表由6个行为指标构成：警觉性、平静或躁动、呼吸反应、肢体运动、肌张力、面部张力。采用Likert 5级评分，每个条目评分为1～5分，总分为6～30分。分数越高疼痛越剧烈，分数>17分时，表明患儿存在中度至重度疼痛。③改良Aldrete苏醒评分表[8]：该量表从意识评估、肌力评估、呼吸评估、血氧评估、循环评估5个维度对患儿进行评分，每个维度分值为0～2分，评分≥10分表示患儿麻醉清醒良好。改良Aldrete苏醒评分是目前国内常用的评估患儿麻醉清醒程度的评分标准。由责任护士记录两组患儿麻醉清醒后出现胃肠道不良反应、呼吸循环异常情况及患儿麻醉清醒后30 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h的舒适度评分。

1.4统计学方法采用SPSS 17.O统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，如不符合正态分布，采用M(P25，P75)表示。组间比较数值符合正态分布的采用成组t检验，不符合正态分布的采用非参数检验。喂养时间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数、百分比进行描述，组间比较采用卡方检验：全麻清醒后不同时间点两组患儿舒适度比较因数据球形检验不齐，不适合做重复测量方差分析，采用Mann—Whitney非参数检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后喂养时间及喂养安全性评估试验组患儿喂养时间为(0.7±0.2)h，对照组喂养时间为6 h，两组喂养时间比较，差异有统计学意义(t=-11.808，P< 0.001)。根据喂养记录，两组均未出现恶心、呕吐以及呼吸循环异常等不良反应。

2.2两组舒适度比较当改良Aldrete苏醒评分≥10分后的30 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h分别评估两组的舒适度，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 麻醉清醒后不同时间点两组患儿舒适度评分比较 (分)

3 讨论

喉罩全麻复合骶管神经阻滞麻醉清醒后(改良Aldrete苏醒评分≥10分)按需喂养不存在安全风险。本研究结果显示，试验组术后进食时间为(0.7±0.2)h，显著早于对照组(P< 0.05)。通过对喂养后恶心、呕吐等相关不良事件的评估发现，对先天性心脏病介入术后患儿，按需提前喂养后，未出现恶心、呕吐等与喉罩全麻复合骶管神经阻滞麻醉相关的胃肠道不适，也未出现呼吸循环等不良反应。本研究中，研究对象均是患有先天性心脏病的婴幼儿，术后对入量的控制有要求。一般术后第1次喂养量常规不超过10 ml。以避免喂养量太大引起患儿出现恶心、呕吐。此外，对于先天性心脏病患儿，手术复杂，术后病情变化快，发现与麻醉或病情相关的变化时，应遵医嘱及时停止喂养，以保证患儿安全。

本研究分别在改良Aldrete苏醒评分≥10分后30 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h时评估患儿的舒适度。以监测术后患儿舒适度的变化及喂养对舒适度的影响。本研究结果表明，试验组舒适度与对照组比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。王彦华等[9]研究表明患儿长时间禁食禁饮造成饥饿、口渴等感觉，饥饿会引起交感神经兴奋，易产生烦躁、紧张情绪。婴幼儿先天性心脏病介入术后穿刺侧下肢须伸直制动6小时，术后疼痛、体位限制影响患儿舒适度。由于婴幼儿无法用言语表达，麻醉清醒后易哭闹及躁动不安，且语言、触摸安抚无效，一方面容易引起封堵器脱落、穿刺处出血等并发症的发生，另一方面患儿较为痛苦，舒适度降低，会引起患儿家属情绪焦虑。为了避免介入术后并发症的发生，保持婴幼儿安静休息，需遵医嘱使用地西泮静脉推注或者苯巴比妥钠肌肉注射镇静。本研究中试验组患儿术后镇静剂的使用为13人次，低于对照组32人次(P< 0.05)，说明喉罩全麻复合骶管神经阻滞麻醉的先天性心脏病介入术后的患儿当改良Aldrete苏醒评分≥10分后早期经口喂养，可保持患儿情绪稳定，减轻患儿痛苦，提高舒适度。

综上，对于经喉罩全麻复合骶管神经阻滞麻醉的先天性心脏病介入术后病情平稳的婴幼儿，在改良Aldrete苏醒评分≥10分时即进行按需喂养不会增加患儿术后恶心、呕吐等与麻醉相关的胃肠道不适反应。麻醉清醒后早期经口喂养可缓解患儿饥饿、口渴引起的不良情绪，提高患儿对术后体位限制的耐受性，减轻或者避免患儿哭闹及躁动不安，减少或者不使用术后镇静剂，保持患儿术后情绪稳定，安静休息，提高患儿术后舒适度。但是，如果患儿病情较重或者发生病情变化，护士应遵医嘱延迟喂养，以保证患儿安全。