内镜结合多模态技术在面肌痉挛显微血管减压术中的应用

何宗泽，赵冬冬，杨方兰，陈隆益，张冠妮，胡 淼

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072；2.成都三六三医院手术室，四川 成都 610041)

面肌痉挛(hemifcial spasm，HFS) 以一侧面部、眼睑肌肉阵发性、不自主抽搐为主要临床表现的神经血管冲突性疾病，抽搐一般从眼轮匝肌开始，逐渐扩散至同侧面神经所支配的其余面部肌肉，甚至扩展至颈阔肌[1]，约2%的患者表现为双侧面肌抽搐，其病因多为面神经根部出脑干区域(root entry zone，REZ)被责任血管压迫所致，国外流行病学调查其发病率为11/10万[2]。目前锁孔入路显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)已成为治疗HFS的主要方法[3]。随着微侵袭神经外科理念的普及，三维时间飞跃法磁共振血管成像(three dimensional time of flight magnetic resonance angiograph，3D-TOF-MRA)、电生理监测技术、神经内镜技术在神经外科的应用日趋广泛[4]。本院从2014年1月至2017年2月，应用3D-TOF-MRA术前评估，术中在电生理监测及内镜辅助锁孔入路MVD治疗HFS患者130例，取得了满意的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年01月至2017年02月四川省人民医院神经外科收治的130例患者，男58例，女72例；年龄36～78岁，平均51.3岁；病程1～15年；症状位于左侧61例，右侧69例。所有病例术前均常规头颅MRI，排除肿瘤、血管畸形等造成的继发性面肌痉挛，同时采用多模态影像技术3D-TOF-MRA观察面神经与周围血管的关系，评估责任血管的来源(图1a)。

1.2手术方法患者在全麻下行MVD，采用枕下乙状窦后锁孔入路，取侧卧位，颈部略前屈，乳突根部位于最高点，耳后发际处纵行切口，长度4 cm；骨瓣直径2 cm，外上方能显露横窦向乙状窦移行部分。采用“Y”形剪开脑膜，显微镜下开放蛛网膜下腔释放脑脊液，暴露相应的颅神经，松解神经根周围蛛网膜束，使小脑与后组脑神经完全分离，然后在神经内镜辅助下向桥小脑角区方向探查找到面、听神经，内镜对术区进行多角度全方位观察，先使用0°镜进行观察，然后应用30°镜观察面神经REZ血管的走行分布及压迫情况确认责任血管(图1b)，如责任血管在显微镜视野内，退出内镜，在显微镜下应用Teflon垫片行血管减压，再次置入内镜观察判断减压是否彻底，垫片的位置是否需要调整。如发现责任血管与神经接触压迫处位于显微镜视野的盲区，即无法在显微镜下行分离、减压，则完全使用内镜下完成操作。无论哪种手术方式，手术关键点是术中确认所有神经、血管病变，然后小心地将责任血管由受压神经移开，在REZ区脑干与责任血管间置入Teflon垫片使之分离，最后再经内镜检查确认REZ面神经充分减压(图1c)。所有患者在手术同时均实施神经电生理监测，主要监测指标为异常肌反应(Abnormal muscle response，AMR)、脑干听觉诱发电位(Brainstem auditory evoked potential，BAEP)。

图1 左侧面肌痉挛患者术前影像学资料及微血管减压术术中所见 a.术前3D-TOF-MRA可见REZ区椎动脉及其发出的小血管共同压迫面神经(红色箭头)；b.术中神经内镜下可见左侧面神经REZ全景及与血管的关系(红色箭头为面神经，黑色箭头为责任血管)；c.术中在面神经REZ血管与脑干之间垫入Teflon棉(红色箭头)。

1.3疗效评定标准本组患者全部进行电话随访或门诊随访远期疗效，随访时间为1年，分四级[5]：①痊愈：术后面部抽搐症状完全消失；②明显缓解：术后面部抽搐症状基本消失，只是在强刺激(大笑或情绪紧张激动)才偶尔诱发出现，患者主观满意；③部分缓解：术后面部抽搐症状减轻，但仍比较频繁发作，患者主观不满意；④无效：术后面部抽搐症状没有变化，甚至加重。把痊愈和明显缓解的患者百分比作为治疗面肌痉挛的总有效率。

2 结果

2.1术前MRA评估与术中解剖发现及处理本组患者130例，术中发现单纯动脉压迫者119例，动静脉同时压迫者11例。血管压迫神经部位主要集中在面神经REZ，常见的压迫血管依次为小脑前下动脉，小脑后下动脉，椎动脉及其分支血管、岩静脉。术前根据3D-TOF-MRA确定123例责任血管的来源，准确率94.62%。术中解剖明确126例责任血管，准确率96.92%。故术前3D-TOF-MRA序列判断责任血管与术中所见的符合率达97.62%。115例在内镜下观察，显微镜下行MVD，15例完全在内镜下手术操作，其中有12例患者在神经内镜辅助下再次发现其它责任血管压迫：9例在显微镜下未见明显血管压迫，但经神经内镜发现有责任血管的存在。显微镜下减压完成后再用神经内镜观察，发现Teflon棉片未减压完全，需再次调整的18例。

2.2术后疗效及并发症130例HFS患者中术后痊愈122例(93.8%)，3例(2.3%)明显缓解，3例(2.3%)部分缓解，2例(1.5%)无效，总有效率96.2%。治疗有效的125例均获得随访，随访时间1年，仅2例复发，复发率1.5%。患者术后出现眩晕18例，其中13例1周后缓解，5例1个月后消失；耳鸣8例，3个月后基本消失；听力下降6例，半年后恢复正常；轻度迟发性面瘫8例，半年后全部缓解。无瘫痪、死亡等并发症发生。

3 讨论

3.1术前3D-TOF-MRA对责任血管的判断Jannetta于1980年提出桥小脑角血管在脑神经根进或出脑干区的部位形成压迫是引起脑神经疾患的基础，认为HFS的根本病因是存在血管与神经接触压迫所致[6]。MVD治疗HFS是通过充分隔离责任血管，解除血管搏动对面神经的刺激或压迫，MVD手术的关键点在于辨别压迫神经的责任血管，这有赖于术前磁共振影像的分析及术中识别。随着医学多模态影像技术的快速发展，在MVD术前明确责任血管成为可能。陈新治等[7]对136例HFS患者，通过术前TOF-MRA影像学判断责任血管类型将患者分为小血管型HFS(92例)与椎动脉型HFS (44例)，研究结果显示术前TOF-MRA影像学特征同手术中所见小血管型与椎动脉型HFS相符；小血管型HFS显微镜下手术时间明显短于椎动脉型，同时前者的术后颅神经功能障碍低于后者。因此术前通过影像学方法证实并确认责任血管十分必要，术前3D-TOF-MRA不仅能判定责任血管的有无、神经受压部位，而且能够为术者提供解剖依据，减少手术无效的探查，提高手术疗效。本研究组术前3D-TOF-MRA判断责任血管与术中解剖所见吻合率达97.62%，说明在MVD治疗HFS中，术前多模态影像技术对责任血管的判定具有诊断价值，对制定手术策略有积极临床意义。

3.2术中神经内镜辅助传统的MVD治疗HFS采用乙状窦后入路，尽量暴露面神经颅内段，该手术方式创伤较大，术后出现并发症较多。本研究所有患者均采用乙状窦后锁孔入路，锁孔入路的优点是减小了手术创伤，缩短了手术时间，术中出血少，降低了术后感染等并发症的发生率，也符合微创神经外科的发展方向。但相对于大骨窗而言，锁孔限制了显微镜的多角度观测范围，因此术中的视野“死角”较大，可能影响对责任血管的正确判断，从而影响手术效果。神经内镜的成角和广角的成像特点很好的弥补了显微镜的不足，国内李兵等[8]对35例HFS使用内镜辅助MVD中有5例在显微镜下难以判别责任血管，使用内镜后清晰辨别。庞明志等[9]报道42例复杂的HFS患者采用内镜辅助MVD，术中在显微镜下出现视野盲区无法充分显露责任血管时，加用内镜辅助后进行全方位多角度的观察，探查面神经REZ及远端，均明确了责任血管并进行了充分的神经减压，术后38例完全缓解，4例明显减轻，总有效率为100%。本研究组130例HFS患者，115例在内镜下观察，显微镜下行MVD，15例完全在内镜下手术操作，其中有12例患者在内镜辅助下再次发现其它责任血管压迫；9例在显微镜下未见明显血管压迫，但经内镜发现有责任血管的存在；显微镜下减压完成后再用内镜观察，18例发现Teflon棉片未减压完全，需再次调整。

内镜辅助显微镜在MVD手术中的体会：①内镜具有良好的照明，广视角和近距离观察的优势，将光线投射到显微镜光线无法投射到的位置，特别是内镜的抵近观察局部放大作用，不需要过多牵拉小脑、神经和血管即能清楚地显示神经血管的位置关系，辨别血管与神经是否存在接触，神经表面有无血管压痕，同时对面神经REZ全方位进行观察，不易遗漏责任血管，减少术后复发[10]。②内镜下操作所需手术空间小，可缩小骨窗面积，无需过多分离蛛网膜，防止损伤营养神经的小血管，大大减少了手术并发症。③MVD术后复发常见原因为Teflon棉片移位或脱落，而垫片的位置或大小不合适是造成其移位脱落的原因，术中应用神经内镜可对面神经REZ神经根是否充分减压、Teflon棉片位置是否合适以及垫片的牢固程度做出可靠的评估[11]。④内镜操作也有一些不足：内镜是二维图像，缺乏景深感，要求术者充分熟悉局部解剖，存在镜后盲区，抵近观察操作时，需注意对处于镜后盲区的神经血管的保护[12]。

3.3术中神经电生理监测临床实践证明，神经电生理监测在提高面肌痉挛 MVD的治疗效果，减少手术并发症方面具有十分重要的作用。Wilkinson MF等[13]研究显示在HFS术中，通常依赖于AMR的监测来确认微血管减压的充分性；而监测双侧面部运动诱发电位可用于双侧运动神经兴奋性的对比，预测MVD的充分程度。本组术中神经电生理监测主要监测指标为AMR、BAEP。AMR是HFS特异性的电生理表现[14]，本组研究结果显示术中责任血管的移除与AMR波消失密切相关，表明AMR波对HFS术中责任血管的辨认及减压效果具有重要的指导意义。BAEP是通过声音刺激听神经引起的神经冲动在脑干听觉传导的电活动，正常BAEP中I、Ⅲ、V波最稳定，术中监测则用于预警蜗神经的功能受损，V峰的潜伏期被认为是监测听力受损的最好的指标[15]。本组术中将V波波幅下降50%或延迟即刻提醒术者暂缓或停止影响损伤听觉通路的操作，待波形恢复后再行手术以此减少手术对听觉通路的影响。

3.4术后并发症防治HFSMVD术后常见的并发症有眩晕、面瘫、耳鸣、听力障碍等，其发生主要原因为手术过程中的直接损伤、面听神经周围血管损伤及过度牵拉等有关。本组130例HFS患者术后出现眩晕18例，其中13例1周后缓解，5例1个月后消失；耳鸣8例，3个月后基本消失；听力下降6例，半年后恢复正常；轻度迟发性面瘫8例，半年后全部缓解。如何降低MVD术后并发症，我们认为以下几点十分重要：①术前头颅MRI可排除继发因素造成的HFS，3D-TOF-MRA可预估责任血管来源、引起HFS责任血管的压迫类型以及血管与面神经REZ的关系，进而预测手术难易程度，有重要的术前指导意义。②实时的神经电生理监测减少术后并发症的发生，术中进行AMR监测，在Teflon棉垫入过程中AMR消失可作为减压成功的重要客观参考，此时避免进一步盲目探查增加MVD并发症的发生率。术中通过BAEP连续监测，有助于指导手术操作，避免术中过度牵拉听神经，为保护听神经提供警示作用，在 MVD 中发现BAEP监测异常时，应立即停止分离；同时在REZ血管神经表面覆盖罂粟碱浸泡过的明胶海绵以缓解因牵拉或热损伤导致的血管痉挛，等待数分钟BAEP回归正常后，再次操作；此时应进一步松解脑神经表面的蛛网膜，以减轻移动小脑过程中对神经的影响。③神经内镜的出现提供了一种新的可视工具，在不需过多牵拉脑组织即能清晰地显露面神经REZ特别是能够观察到岩骨嵴后方的重要结构，内镜下可对神经及其周围血管全程探查，提高责任血管的发现率，同时可近距离多角度观察垫片的位置，充分评价神经根减压情况。

综上所述，MVD是目前治疗HFS有效的方法，术前使用多模态3D-TOF-MRA技术能清晰显示责任血管与面神经的位置关系，是HFS术前评估的重要指标；术中使用神经电生理监测技术有助于鉴别责任血管；应用神经内镜多角度观察能避免遗漏责任血管、协助调整垫片位置；在面肌痉挛MVD手术中综合使用这些技术有利于保护神经功能，提高手术疗效，减少术后并发症，降低术后复发率。