高压氧治疗突发性聋伴耳鸣随机对照试验的系统评价

彭小岭，陈胡萍，谢清明，曾宪容

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院高压氧治疗中心，四川 成都 610072；2.成都军区机关医院内二科，四川 成都 610000 )

突发性聋是耳鼻喉科及高压氧科常见的急症之一，近年来发病率有上升且年轻化趋势[1]，伴随耳鸣的发生率可达到70% ～100%[2]，耳鸣患者常伴有睡眠困难、注意力不集中等症状，严重者可影响日常生活、工作和社会交往，故耳鸣的治疗更加备受关注。临床工作中已观察到高压氧对突发性聋伴随耳鸣有一定疗效，但目前尚无大样本随机对照试验，本研究查阅了相关文献，采用系统评价方法评价高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗对突发性聋伴随耳鸣的疗效，以便进一步为医生和患者选择治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 随机对照试验(RCT)，无论是否实施分配隐藏，无论是否采用盲法。

1.1.2研究对象 均诊断为突发性聋患者并同时伴有耳鸣症状。

1.1.3干预措施 试验组：HBO+其他治疗；对照组：单用其他治疗。其他治疗定义为除HBO的任何药物和非药物治疗，两组除HBO治疗外的其他治疗应该一致。疗程和参数不限。

1.1.4结局指标为耳鸣改善的有效率。

1.1.5排除标准 诊断为突发性聋，但评估指标无耳鸣疗效的研究。

1.2检索策略计算机检索CNKI、万方、维普、CBM、PubMed、EBSCO、OVId等中英文数据库，中文检索词：高压氧、 突发性聋、 耳鸣，英文检索词：hyperbaric oxygen、sudden deafness or sudden hearing loss、tinnitus。

1.3文献筛选及数据收集剔除重复文献，通过阅读文题和摘要排除明显不相关文献，再阅读全文进一步筛检出符合纳入标准的文献。使用事先设计的资料提取表格提取信息，内容包括：基本信息(作者、发表年份、基线情况)；试验设计、研究时间和随访时间、干预措施、结果测量指标；反映研究质量的指标。数据收集和分析由两位研究者独立完成并互相核对，如遇分歧，通过讨论或由第三位研究者协助解决，若数据缺失，通过与文献作者联系获取相关信息。

1.4文献质量采用改良的Jadad量表对纳入标准的文献进行评分，评分内容包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③盲法；④失访与退出。总分7分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1.5统计学方法使用Cochrane RevMan 5.2软件进行Meta分析。分类资料采用相对危险度(RR)和95%CI表示效应量大小，首先利用卡方检验判断研究的异质性，当亚组内各研究结果间存在统计学同质性，若P≥0.1，I2<50%，表示异质性不明显，选择固定效应模型进行合并分析；若P< 0.1，I2>50%，表明异质性明显，可采用随机效应模型进行合并分析，若异质性过于明显，则需进一步分析异质性原因和来源，必要时进行亚组分析、敏感性分析。

2 结果

2.1纳入研究基本信息通过阅读文献题目、摘要及进一步阅读全文，最后挑选出符合纳入标准的研究共9个[3～11]，所有研究均在国内进行，所有研究均对试验组和对照组的基线情况(包括年龄、性别或病情严重程度)进行了比较。7个试验[3，4，6～10]描述了患者接受HBO时发病的病程，1天至4.5月；9个试验均描述了患者行HBO的疗程，10～30 d，有7个研究HBO治疗的压力为0.25 Mpa[3～5，8～10]，1个为0.22 Mpa[6]，1个为0.2 Mpa[11]，1个研究未提HBO压力[7]。疗效判定均在疗程结束时。所有研究均未报道不良事件的发生，见表1。9个研究均为开放的随机对照试验，无安慰剂对照。8个研究[3～6，8～11]的试验组为HBO加常规药物，对照组为常规药物，1个研究的试验组为HBO加电针[7]，对照组为电针。

2.2纳入研究的方法学质量评价所有纳入的文献均未提随机序列如何产生，未提如何分配隐藏，未提是否采用盲法，未描述失访与退出的数目及理由，所以文献质量低，Jadad评分均为3分。

2.3Meta分析结果

2.3.1疗效分析 9个研究均采用治疗后患者耳鸣改善的有效率来判定疗效，异质性检验提示：无明显异质性，故采用固定效应模型进行分析，结果显示，HBO组耳鸣症状改善明显优于对照组[RR=1.63，95%=(1.47，1.80)]，由于文献量较少，未作漏斗图分析比较发表偏倚，见图1。

图1 两组治疗后耳鸣改善有效率的Meta分析

表1 纳入研究的基本特征

2.3.2敏感性分析 汪洋的研究在Meta中所占的权重大，故将其剔除，其余8个试验作Meta分析，仍提示HBO组耳鸣症状改善明显优于对照组[RR=1.65，95%=(1.46，1.86)]，见图2。

图2 敏感性分析

3 讨论

耳鸣是指在无相应的外界声源或电刺激下，主观感觉耳内或颅内有声音。耳鸣不包括声音幻觉，错觉及体声，其发生率很高，许多全身和局部的疾病都可以引起耳鸣，突发性聋是其中最常见的一种，其耳鸣的发生率可高达70%以上，耳鸣可以出现于听力下降前数小时，也可同听力下降一同出现，亦可作为突发性聋的遗留症状长期存在，甚至可以成为不少突发性聋患者就诊时唯一的临床表现。

突发性聋伴随耳鸣的发病机制复杂，许多学者[13]对其发病机制的讨论主要集中在病毒感染、内耳的血液循环障碍、膜迷路破裂、免疫力低下或其他特定情况下出现感染时引起，但也有学者提出“应激学说”[8]可以更完整的解释其发病机制：应激或应激反应是指机体在受到各种强烈因素( 应激原) 刺激时所出现的非特异性全身反应。应激源包括：①环境因素：强光、感染、创伤等；② 机体的内在因素：自稳态失衡，如心律失常、性压抑等；③心理、社会因素：职业竞争、工作压力、孤独、突发的生活事件等。潘树义等[12]从临床观察、理论基础、动物和人群实验、治疗现状等方面证实应激与突发性聋及耳鸣的关系。

HBO治疗是指在超过一个大气压的环境中吸入纯氧以治疗疾病的一种物理治疗，该治疗方法无创，无明显毒副作用，安全性高，广泛[14，15]应用于临床各种缺血缺氧性疾病，突发性聋是其中一种最常见适应症。在既往突发性聋的治疗中，我们更加关注的是听力的治疗，常常不够重视耳鸣，在治疗结束后也以听力恢复的程度作为评判疗效好坏的一个重要指标，而对耳鸣的关心程度不够。其实耳鸣作为突发性聋的一个重要伴随症状，其治疗是否有效，对患者也很重要。

以突发性聋、耳鸣和高压氧为关键词查阅多个数据库，可找到多篇文献报道高压氧联合药物治疗较单纯药物治疗突发性聋伴随耳鸣的疗效更好，有效率更高，但各研究样本量均较小。本研究充分查阅相关文献后最终纳入9个RCT，系统评价HBO对突发性聋伴随耳鸣的有效率，但所有研究均在国内进行，国外[16，17]的研究虽报道了高压氧治疗耳鸣有效，但未报道具体有效率，故未能将其合并分析。本系统评价之所以对每篇文献所纳入患者的病程，高压氧治疗疗程，耳鸣疗效评价时间及不良反应等基本特征进行归纳总结，其原因在于上述因素均可导致疗效的不同。该系统评价发现，9个试验均为开放性对照试验，无安慰剂对照，纳入研究的样本量小，所有研究均未报道不良反应，所有试验用改良Jadad评分均为3分，属于低质量文献。分析其可能的原因为：①耳鸣作为突发聋的一个伴随症状，很容易被研究者忽略，研究者关心的更多的是听力的恢复，而非耳鸣的恢复，故作此研究的学者少之又少，很多高质量的文献，其观察的重点是听力，而非耳鸣。②由于现在对耳鸣还没有客观检查及量化的方法，故耳鸣的疗效不能很准确很客观的评估，2015年中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会在制定突发性聋的诊断和治疗指南的过程中曾提及2007年启动的“中国突发性聋多中心临床研究”的初稿中，研究小组曾将突发性聋伴随的急性耳鸣作为观察研究的内容之一，但由于上述原因，故最终不得不放弃，且此指南提出高压氧的疗效国内外尚有争议，不建议作为首选治疗方法，如果常规治疗效果不佳，可考虑作为补救性措施。可见高压氧治疗突发性聋伴随耳鸣研究甚少，更何况高质量的文献。

综上所述，基于当前证据，HBO治疗突发性耳聋伴随耳鸣有一定疗效，但由于纳入研究质量较低，有必要进一步开展高质量、大样本随机对照试验评价其疗效。