荷包缝合深度对吻合器痔上黏膜环切钉合术疗效的影响

谭申权

(尼木县人民医院普外科，西藏 尼木 851300)

痔是常见的肛肠疾病之一，可发生于任何年龄段人群，随着年龄增长，发病率逐渐升高，根据发病部位可分为内痔、外痔、混合痔3种[1]。痔的主要临床表现为便血、坠胀感、肿胀、疼痛等，严重影响患者生命质量。目前，轻度痔患者常采用药物及控制饮食、生活习惯等措施，重度痔多采用手术治疗，吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)因其可以保留完整的肛垫优势而逐渐成为治疗重度痔的首选方式。PPH最重要的操作是荷包缝合，荷包缝合即在齿状线上方将直肠黏膜环形缝合一圈，其缝合深度主要有2种，即在齿状线上2.5～4.0 cm处进行黏膜略带浅肌层缝合和齿状线上2.5 cm以内进行黏膜不带浅肌层缝合[2]。有研究显示，在齿状线上2.5～4.0 cm处黏膜略带浅肌层缝合的PPH可以明显提升肛垫的固定，同时不损伤直肠附近的组织，能够有效提高治疗效果[3]。本研究旨在探讨荷包缝合深度对PPH效果的影响，以期为临床治疗重度痔提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年11月至2017年2月尼木县人民医院普外科收治的重度痔患者228例为研究对象，所有患者行PPH治疗，根据荷包缝合深度分为观察组和对照组，每组114例。观察组：男64例，女50例；年龄24～75(45.37±11.26)岁；病程3个月至17 a，平均(11.14±1.69)a；Ⅲ度内痔45例，Ⅳ度内痔50例，环形痔19例。对照组：男58例，女56例；年龄21～68(41.36±10.23)岁；病程2个月至19 a，平均(10.89±2.33)a；Ⅲ度内痔35例，Ⅳ度内痔40例，环形痔39例。2组患者的性别、年龄、病程及痔的类型、严重程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准，所有患者签订知情同意书。

1.2手术方法术前患者禁食、水6 h以上，常规备皮，行清洁灌肠以排空肠道；患者骶管阻滞或全身麻醉，取截石位，进行局部消毒，使用圆形肛管扩张器置入肛门，固定扩张器，复位痔脱垂部位，导入肛镜扩张器，采用双荷包缝合技术制作荷包。观察组患者于齿状线上2.5～4.0 cm处进行黏膜略带浅肌层荷包缝合；对照组患者于齿状线上2.5 cm以内进行黏膜不带浅肌层荷包缝合；环形切除直肠下端肠壁黏膜及下层组织，并切断向痔供应血液的血管，环形切除时需进行吻合，恢复肛垫至正常位置。对于女性患者，术中要注意避免误扎阴道后壁。

1.3术后处理术后对患者进行饮食、运动等方面的健康宣教，叮嘱患者注意排便情况、疼痛感、肛周水肿、感染等现象；疼痛难忍的患者给予口服止痛药；术后排尿困难的患者给予听流水声、温毛巾热敷、按摩腹部、吹口哨等物理疗法，若无缓解，则留置导尿管；术后感染或发热患者给予抗生素、退热、补液等对症治疗。

1.4观察指标(1)记录2组患者的手术时间、住院时间、创面愈合时间。(2)临床疗效判定：2组患者于术后3个月进行疗效评估。治愈：无疼痛、出血、痔核脱出、坠胀感、肛周水肿及感染等；显效：排便时偶有疼痛感，但无出血、痔核脱出、坠胀感、肛周水肿及感染等；有效：排便时偶有因便秘擦破黏膜或排便用力过度引起的少量出血及轻微疼痛，但无痔核脱出、坠胀感、肛周水肿及感染等；无效：长期反复出血，便时痛感无缓解甚至加重，痔脱垂严重甚至排便时可推出肛门外，肛周瘙痒不适，排便习惯异常，吻合口间断出血[4]。总有效率=治愈率+显效率+有效率。(3)术后并发症：包括术后排便出血、术后肛门疼痛、肛周感染、肛门坠胀、尿潴留、肛门狭窄、肛门完全失禁、肛门不完全失禁等。(4)术后随访3个月，观察2组患者痔复发情况。

2 结果

2.12组患者手术时间、住院时间及创面愈合时间比较结果见表1。观察组患者手术时间长于对照组，住院时间和创面愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者手术时间、住院时间及创面愈合时间比较

组别n手术时间/min住院时间/d创面愈合时间/d对照组11419.83±1.568.83±1.3416.47±1.82观察组11421.98±1.727.74±1.4514.35±1.76t9.8865.8958.940P<0.05<0.05<0.05

2.22组患者临床疗效比较观察组患者治愈80例，显效15例，有效15例，无效4例，总有效率为96.49%(110/114)；对照组患者治愈58例，显效22例，有效20例，无效18例，总有效率为87.72%(100/114)；观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.032，P<0.05)。

2.32组患者并发症发生率及痔复发率比较观察组患者术后出现排便出血2例，肛门疼痛1例，肛周感染1例，肛门坠胀2例，尿潴留1例，肛门狭窄2例，肛门完全失禁2例，肛门不完全失禁2例，并发症发生率为11.40%(13/114)；对照组患者术后出现排便出血6例，肛门疼痛6例，肛周感染4例，肛门坠胀5例，尿潴留3例，肛门狭窄10例，肛门完全失禁6例，肛门不完全失禁9例，并发症发生率为42.98%(49/114)；观察组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=13.953，P<0.05)。术后3个月，观察组患者痔复发2例(1.75%)，对照组患者痔复发7例(6.14%)，观察组患者痔复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=11.664，P<0.05)。

3 讨论

痔是常见的肛肠疾病，随着年龄增长，发病率逐渐升高。轻度痔患者多采用保守治疗方法，即通过药物及改变饮食、生活习惯等进行治疗；重度痔的症状已经影响患者的日常生活，采用保守治疗无法达到治愈效果，目前多采用手术治疗[5-6]。PPH以其安全、无痛、创伤小、恢复快、治疗范围广泛等优点逐渐成为治疗重度痔的首选手术方式。在PPH中，不同的荷包缝合深度对患者术后恢复效果和复发情况有严重影响。缝合荷包位置过浅会导致荷包不完整，直肠黏膜及黏膜下层组织切除不彻底，无法实现肛垫的有效提升；若荷包缝合位置过深，则会对肌层组织造成过多的切除，影响术后肛门括约肌的功能，对直肠造成损伤[7]。有研究显示，在黏膜下略带浅肌层的部位进行荷包缝合可以有效降低患者术后并发症发生率，提高治疗效果[8]。

本研究结果显示，观察组患者手术时间长于对照组，住院时间和创面愈合时间短于对照组。在齿状线上2.5～4.0 cm处略带浅肌层缝合时，缝合深度的增加会延长手术时间，而略带浅肌层缝合可以切除较长的直肠黏膜，改变黏膜形态，提高其通透性，并最大限度地保留肛门的正常功能；同时，吻合器环形切除黏膜为非开口性伤口，免除了术后换药的烦恼，从而减少患者的住院时间，缩短创面愈合时间[9]。本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率高于对照组，且观察组患者术后并发症发生率和痔复发率低于对照组。荷包缝合略带浅肌层可以有效保证直肠黏膜及黏膜下层组织的彻底切除，促进肛垫有效提升，保证肛门的正常功能[10]。于齿状线上2.5～4.0 cm处略带浅肌层缝合能够减少缝合对周围神经的刺激，从根本上改变原有黏膜层与肌层分离的弊端，减少黏膜下出血、肛门疼痛、肛门感染等风险，最大限度地保留黏膜完整性[11]。术中于齿状线上2.5 cm以下缝合时则缝合深度过浅，极易引起术后荷包缝合处渗血；同时，过浅的荷包缝合会导致吻合器的力度不够，使痔上黏膜不能完全闭合，极易引起尿潴留、肛门失禁、痔块脱垂、肛周瘙痒不适、排便习惯异常及吻合口间断出血等[12]。

综上所述，重度痔患者行PPH时应在齿状线上2.5～4.0 cm处进行黏膜略带浅肌层荷包缝合，可缩短创面愈合时间，促进患者恢复，降低术后并发症发生率和痔复发率，提高治疗效果。