椎间孔镜下改良TESSYS技术联合270°神经根减压治疗腰椎管狭窄症疗效观察

朱文辉，张 亮，郭高升，贺海怿

(1.三门峡市中心医院脊柱外科，河南 三门峡 472000；2.黄河三门峡医院急诊科，河南 三门峡 472000)

腰椎管狭窄症是老年人群中的一种常见病和多发病，传统开放手术经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是治疗腰椎管狭窄症常用的术式之一[1]。TLIF从单侧椎间孔入路进入椎间隙，完成椎间盘摘除、神经根管减压、植骨融合等一系列过程，手术一般不需过度牵拉神经根和硬膜囊[2]，虽然治疗效果满意，但是在术中破坏了关节突关节、椎板等重要结构，导致腰椎活动度丢失、相邻节段退变。随着脊柱外科微创技术不断发展，椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症已逐渐应用于临床。本研究旨在探讨椎间孔镜下改良TESSYS技术联合270°神经根减压治疗腰椎管狭窄症的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析三门峡中心医院2012年1月至2015年1月收治的123例腰椎管狭窄症患者的临床资料。其中行TLIF治疗61例(对照组)，行椎间孔镜下改良TESSYS技术联合270°神经根减压治疗62例(观察组)。对照组：男35例，女26例；年龄58～72(66.5±7.2)岁；病变节段：第 3～4腰椎7例，第4～5腰椎28例，第5腰椎至第1骶椎26例。观察组：男34例，女28例，年龄59～73(66.0±7.1)岁，病变节段：第3～4腰椎5例，第 4～5腰椎32例，第5腰椎至第1骶椎25例。2组患者性别、年龄、病变节段比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2纳入标准和排除标准纳入标准：(1)患者均符合腰椎管狭窄症的诊断标准[3]；(2)单侧下肢症状患者；(3)无精神病史，能自主配合治疗；(4)患者及家属均知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)不符合单侧腰椎管狭窄症的诊断标准；(2)术前腰椎动力位片显示合并有腰椎不稳定患者；(3)碘过敏试验阳性患者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组患者取俯卧位，全身麻醉下于腰椎后路正中切口，暴露椎板及关节突，在定位的病灶椎间隙后于相邻的椎体中植入椎弓根螺钉，切除有症状侧的椎板及关节突，探查并保护神经根，显露椎间隙。清除椎间盘组织，处理终板软骨。探查椎管及神经根管彻底松解后，安装连接棒轻度撑开，放置椎间融合器植骨，然后适度加压固定，冲洗伤口放置引流管，逐层关闭切口。术后24 h使用抗生素预防伤口感染。

1.3.2观察组手术均采用德国SpineDOS椎间孔镜设备。手术方式采用改良TESSYS穿刺结合镜下270°减压技术。患者取俯卧位，在床旁C臂透视下定位，使用碘海醇、生理盐水、亚甲蓝配制混合液(451)行诱发试验以确认病变间隙。标记侧入路穿刺点，一般穿刺点为：第3～4腰椎中线旁开 8～10 cm，第4～5腰椎旁开10～12 cm，第5腰椎至第1骶椎旁开12～14 cm，肥胖患者再适当增加1～2 cm，消瘦患者缩短1～2 cm。10 g·L-1利多卡因逐层麻醉。穿刺针于穿刺点进针，针尾向头侧倾斜20°～30°，沿上关节突腹侧穿透椎间孔韧带后透视，正位X线显示针尖位于椎弓根内侧缘连线处，而侧位X线显示针尖位于上关节突尖部与下位椎体后上缘连线中点处。留置导针，使用逐级扩张套管扩张后，依次使用逐级环锯，下压环锯末端以去除上关节突骨质，扩大椎间孔，安放工作通道。连接椎间孔镜，镜下先去除神经根背侧的黄韧带，并根据术中情况必要时用镜下动力磨钻再次磨除增生的关节突骨质，解除背侧致压因素后，适当向腹侧旋转工作通道，摘除腹侧突出的椎间盘组织并使用一次性双极射频刀头进行纤维环消融、皱缩成形。根据镜下情况使用镜下环锯、蓝钳、磨钻去除钙化的黄韧带、椎间盘组织及增生的椎体后缘，镜下直视对神经根行背侧、患侧及腹侧270°探查减压，松解扩大神经根管，直至镜下观察神经根波动良好。镜下止血后缝合关闭切口。术后患者卧床24 h。

1.4观察指标记录2组患者手术创面面积、术中出血量、手术时间、卧床时间及住院费用；术前及术后7 d和3、6、12个月，使用视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]法评估患者术后腰腿疼痛情况，使用OSWESTRY功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[5]评估患者术后功能改善情况。

2 结果

2.12患者手术创面面积、手术时间、术中出血量、卧床时间及住院费用比较结果见表1。与对照组比较，观察组患者手术创面面积小，术中出血量少，手术时间、卧床时间短，住院费用低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者手术创面面积、手术时间、术中出血量、卧床时间及住院费用比较

2.22组患者治疗前后VAS评分和ODI比较结果见表2。2组患者术前VAS评分和ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后7 d VAS评分和ODI显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而术后3、6、12个月2组患者VAS评分和ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表22组患者治疗前后VAS评分和ODI比较

组别n术前VASODI术后7 dVASODI术后3个月VASODI术后6个月VASODI术后12个月VASODI对照组617.5±1.347.9±11.74.2±0.543.1±11.52.8±0.721.2±12.62.3±0.617.9±13.22.4±0.811.1±9.1观察组627.4±1.448.3±12.23.0±0.428.8±9.22.6±1.220.6±12.52.1±0.518.1±11.12.2±1.111.5±9.7t0.2551.41038.3835.8551.8322.4342.7031.6322.4062.381P>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨论

腰椎管狭窄症是临床常见疾病，是老年人腰腿疼痛的主要原因之一[6]。腰椎管狭窄一般由腰椎椎间盘突出、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、椎间孔狭窄所造成。软组织性神经根管狭窄多为突出的椎间盘及黄韧带肥厚导致，侧隐窝和椎间孔的骨性神经根管狭窄则大多由上关节突增生所致[7]。椎管狭窄造成静脉回流受阻，神经根上的毛细血管扩张、充血、缺氧、功能下降从而出现下肢疼痛、麻木和乏力等典型症状[8]。腰椎管狭窄症患者如经过正规的保守治疗无效，自觉症状明显并持续加重，影响正常生活，且有明显的神经根痛和神经功能损害时，均需进一步手术治疗[9]。目前常用的手术方式是椎间融合，椎间融合的优点在于可恢复椎间隙高度、椎间孔高度、生理曲度，并稳定受影响的脊椎节段[10]。但是椎间融合在被广泛接受的同时也存在一定争议。有学者认为，椎间隙高度增加与否并不影响治疗效果，而椎间融合手术时间较长、出血较多，并且可能因术中过度牵拉神经根而造成副损伤，导致手术疗效降低[11]。

近年来，随着脊柱微创技术的发展，椎间镜技术被越来越多地应用于腰椎管狭窄症的治疗。TESSYS技术是一种侧后路经椎间孔入路椎管内镜下操作技术，该技术治疗腰椎管狭窄症具有创伤小、安全性高、恢复快等优点[12]。传统TESSYS技术要求正位X线片显示穿刺针针尖在棘突连线，而侧位X线片显示穿刺针针尖在椎间盘后缘。而本研究中，改良TESSYS技术要求正位X线片显示穿刺针针尖在椎弓根内侧缘连线，侧位X线片显示穿刺针针尖位于上关节突尖部与下位椎体后上缘连线中点处。实际上，改良TESSYS技术的穿刺路径较传统TESSYS技术略偏背侧，穿刺角度更大，需要磨除更多的上关节突骨质。另外，传统TESSYS技术的工作通道基本走行在神经根腹侧，利于摘除突出的椎间盘组织，但不易去除神经根背侧的黄韧带。而改良TESSYS技术的工作通道基本正对神经根，这样更利于解除神经根背侧和腹侧的致压因素，可使神经根270°彻底松解减压。但是，在围术期应注意以下问题：(1)术前脊柱X线、CT、核磁共振等检查要全面，以确定手术适应证。(2)术中椎间孔扩大成形过程中，环锯均不能超过椎弓根内侧缘连线；穿刺过程中随时与患者沟通，利用局部麻醉患者清醒的优势确保置管过程不伤及神经根。(3)镜下操作时止血要仔细，确保视野清晰，在直视神经根的前提下进行操作。(4)在确保神经根270°视野下均无致压因素、镜下神经根搏动良好、无明显出血点、患者自觉症状明显缓解时结束手术。

本研究结果显示，观察组患者手术创面面积和术中出血量小于对照组，手术时间、卧床时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义。观察组患者术后7 d VAS评分和ODI显著低于对照组；而术后3、6、12个月2组患者VAS评分和ODI比较差异无统计学意义。椎间孔镜下改良TESSYS技术联合270°神经根减压治疗腰椎管狭窄症有利于患者早期下床活动，避免长期卧床所带来的并发症，更适合老年人群及基础疾病较多的患者，且可缩短患者住院时间，不仅有利于患者早期康复，而且减少了住院费用，减轻了患者经济负担，有效地将医疗资源最大化利用[13]。

综上所述，椎间孔镜改良TESSYS穿刺技术联合镜下270°神经根减压治疗腰椎管狭窄症具有手术创面面积小、术中出血量少、手术时间短、住院费用低等优点，值得在临床推广。但是，椎间孔镜下改良TESSYS技术联合镜下270°神经根减压治疗腰椎管狭窄症具有优势的同时，也存在着不足，如手术中要磨除较多的上关节突骨质，远期会不会造成关节突关节的自发性融合及腰椎不稳定等，尚需进一步大样本随访研究。