改良森田疗法配合脑电生物反馈对首发偏执型精神分裂症患者血清BDNF、GDNF及认知功能的影响

张黎黎,朱怀敏,李恩泽

(南方医科大学南方医院,广东 广州 510515)

偏执型精神分裂症常存在明显的认知功能障碍和社会功能受损，其病情易反复发作，且病程迁延，给家庭和社会造成了沉重的负担[1]。目前临床上常应用抗精神病药治疗偏执型精神分裂症，虽具有一定疗效，但部分患者仍存在残余症状以及认知功能障碍[2]。相关资料显示，心理治疗配合药物维持治疗本病日益受到国内外学者们的重视，其能有效缓解患者临床症状，改善认知功能[3]。2015年4月—2016年6月，笔者观察了改良森田疗法配合脑电生物反馈对首发偏执型精神分裂症患者血清脑源性神经营养因子(BDNF)、胶质源性神经营养因子(GDNF)及认知功能的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期诊治的首发偏执型精神分裂症患者78例，均符合中华医学会精神科分会制定的关于偏执型精神分裂症诊断标准[4],为首次发病，阳性与阴性症状量表(PANSS)评分≥60分，病程≤2年，年龄18～50岁，小学及以上文化程度，治疗前1个月内未曾使用过抗精神病药物，均自愿签署知情同意书。排除有脑器质性疾病、精神发育迟滞、癫痫和酒药依赖史者，有严重心肝肾等疾病者，妊娠及哺乳期妇女，具有严重伤人、攻击行为或拒食、拒药及自伤、自杀企图者。将78例首发偏执型精神分裂症患者随机分为2组：对照组39例，男18例，女21例；年龄18～49(32.68±5.12)岁；病程1～24(13.72±3.46)个月；受教育年限6～16(12.48±2.39)年。研究组39例，男16例，女23例；年龄19～50(33.14±5.47)岁；病程1～23(12.96±3.08)个月；受教育年限6～17(13.15±2.61)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予常规护理及奥氮平(浙江华海药业，国药准字H20143292，规格:10 mg/片)口服，每天1次，起始剂量5 mg/d，治疗2周时间内加量到10～20 mg/d。对照组在此基础上给予脑电生物反馈治疗，采用加拿大VBFB-3000多参数脑电生物反馈治疗仪，由2名经过培训的精神科医师实施，采集患者的脑电波，应用多种视听方式给予实时反馈，根据软件操作程序指导患者执行训练，要求患者集中注意力。治疗过程中采用强化印象手段，鼓励患者积极配合，使身体逐渐完全放松，感受到在反馈治疗中出现的轻松、舒适心情，改善、缓解患者情绪，同时提高患者治疗依从性，增加患者对治疗的信心以及康复的希望。每次治疗30 min，每周治疗2次。研究组在对照组治疗基础上加用改良森田疗法治疗：治疗第1周，由经验丰富的精神科医师向患者讲述森田疗法的目的、方法和意义，使患者真正感悟到“顺其自然，为所当为”治疗原理的真谛，鼓励患者在面对生活时要具有顺其自然的生活态度，引导患者把注意力集中在客观事实上，正视自己的疾病，增加治疗的自信心，缓解服药的心理冲突。同时按照规定的作息时间让患者按时起床，整理好自己的床位，培养生活自主性。治疗第2～5周组织患者参加一些活动，如折纸、绘画、拼图、读报纸、听音乐、舞蹈、做广播操和健身操、跳绳、唱歌、打球、游戏、擦地面、擦门窗等项目，交替进行。治疗第6周，对患者实施出院后的指导以及社会适应能力训练，使用分组讨论的方法交流各自的想法，撰写治疗总结，同时扩大患者社会交往范围，可请假回家，自行返院接受治疗。2组均持续治疗6周。

1.3观察指标 ①记录2组治疗前后PANSS评分以评定精神病症状严重程度，包括阳性症状、阴性症状、精神病理和总分4项。②于治疗前后采集2组清晨空腹外周血5 mL，以3 000 r/min速度离心10 min，吸取血清，使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清BDNF和GDNF水平。③统计2组治疗前后威斯康星卡片分类测验(WCST)结果以评价认知功能情况，包括完成分类数、总错误数、随机错误数和持续错误数4项。

2 结 果

2.12组治疗前后PANSS评分比较 治疗后，2组阳性症状分、阴性症状分、精神病理分和总分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后PANSS评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后血清BDNF和GDNF水平比较治疗后，2组BDNF和GDNF均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组均显著高于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后WCST结果比较 治疗后，2组完成分类数评分均较治疗前显著升高(P均<0.05)，总错误数、随机错误数和持续错误数评分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组各指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后血清BDNF和GDNF水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

偏执型精神分裂症发生的病理生理基础可能与神经可塑性以及细胞再生能力损伤有关，营养神经因子能促进中枢以及周围神经神经元的生长和发育，避免神经元的凋亡，同时在5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和谷氨酸能突触可塑性中有重要作用[5]。BDNF主要是由星形胶质细胞和神经元分泌的营养神经因子，在胚胎期可维持神经元的分化和存活、突起联系、生长和可塑性，也能参与到成人期的多种功能，包括脑可塑性的相关过程如学习和记忆，神经内环境的稳定等，当BDNF分泌不足时可能会造成神经凋亡或萎缩[6]。GDNF可营养支持中枢以及周围神经系统神经元，促使神经元存活及再生，抑制外界损伤导致的凋亡，能作用于痛觉通路和缺血性损伤，参与形成血-脑屏障，精神分裂症患者具有DA能神经元损伤，GDNF蛋白分泌减少， GDNF水平降低[7]。精神分裂症复发次数越多，病程越长，血清BDNF和GDNF水平越低，推测精神分裂症的发生与发展过程可能有BDNF和GDNF参与，两者均能作为预后的临床观测指标[8]。认知功能障碍是偏执型精神分裂症的主要症状之一，主要表现在注意力、视觉记忆、言语记忆、学习能力、抽象思维能力和注意警觉等方面的缺陷[9]。认知功能障碍严重程度和后期恢复状况，在判断偏执型精神分裂症患者治疗效果和预后中起到重要作用[10]。

表3 2组治疗前后WCST结果比较个)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

脑电生物反馈疗法是通过现代生理化科学仪器对大脑病灶区的代谢环境产生改变，促使恢复损伤的脑部神经细胞，改善脑部微循环，提高神经递质功能，发挥出促进认知功能恢复、调节情绪、改善睡眠的作用[11]。在治疗过程中，通过患者病理或生理信息的自身反馈进行特殊训练和引导，良性和正性反馈作用增强，可促进缓解紧张、焦虑、恐惧情绪，使唤醒水平下降，起到治疗作用[12]。但脑电生物反馈疗法在治疗过程中存仍在一些问题，例如电极的安放、参数的选择等均会对其临床效果产生影响，不能有效改善所有临床症状，且起效较慢[13]。故本研究在脑电生物反馈疗法基础上加用改良森田疗法以加强疗效，改良森田疗法是以作业疗法为主要内容的心理疗法，对森田疗法的治疗原理和方法加以改良，该方法通过作业疗法促使患者注意力从逃脱现实转向面对现实，以目的、行为为准则进行生活[14]，同时融入美术、音乐、体育、舞蹈等作业内容，增加能动性，使患者心情愉快，培养其社会适应和独立生活能力，促使患者逐步达到社会康复，有助于减少精神残疾或精神衰退[15]。

本研究结果显示，治疗后，研究组阳性症状分、阴性症状分、精神病理分和总分均显著低于对照组，血清BDNF和GDNF水平均显著高于对照组；完成分类数评分显著高于对照组，总错误数、随机错误数和持续错误数评均显著高于对照组。提示改良森田疗法配合脑电生物反馈治疗首发偏执型精神分裂症可明显降低PANSS评分，提高血清BDNF和GDNF水平，改善认知功能。