扳机点注射A型肉毒杆菌毒素联合活血通络胶囊治疗原发性三叉神经痛疗效及对血浆CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平的影响

曹腾腾，叶 蕾，郑海霞

(陕西省榆林市第一医院,陕西 绥德 718000)

原发性三叉神经痛(PTN)是中老年人群最常发生的神经系统疾病，我国发病率在50～100人/10万人口，好发于40岁以上人群，女性为高发人群[1]。该病发病特点为三叉神经分布区突发短暂、严重的刀割样、电击样或烧灼样疼痛，每次发作时间为数秒至数分钟，且多发生在单侧，可每日反复发作，严重影响患者睡眠质量和生活质量[2-3]。目前，关于PTN的治疗主要包括手术治疗或药物保守治疗，前者并发症较多，且疗效不甚确定，术后易复发。目前药物保守治疗仍是治疗该病的重要方式，其中通过扳机点注射A型肉毒杆菌毒素能够显著改善患者疼痛麻木症状，提高生活质量，但仍有部分患者恢复情况不甚理想[4]。2016年1月—2017年4月，笔者观察了扳机点注射A型肉毒杆菌毒素联合活血通络胶囊治疗PTN疗效，并探讨了其相关机制，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治80例PNT患者为研究对象，诊断符合国际头痛协会(IHS)制定PNT诊断标准[5]，均经过体格检查有明显的扳机点，疼痛均为单侧，且伴有一定程度的睡眠障碍。纳入患者均签署知情同意书，自愿参加本次研究，并能独立完成调查问卷并配合检查。排除继发性三叉神经痛者，严重心、肺、肝、肾功能障碍者，合并严重的心理、认知、精神障碍者，有口腔颌面部疾病者，既往接受下颌神经撕脱术、微血管减压术者，伴其他面部疼痛疾病如舌咽神经痛、牙痛者。将80例纳入研究的患者随机分为2组，每组40例，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法 2组均给予常规治疗，包括向患者进行疾病的发病、防治等健康教育，并对患者进行必要的心理干预。对照组在此基础上给予扳机点注射A型肉毒杆菌毒素治疗，通过体格检查确定患者三叉神经分支及其扳机点，利用亚甲蓝标记患者扳机点的范围，之后给予神经阻滞麻醉，将A型肉毒毒素冻干结晶(购自兰州生物研制品究所，规格100 IU/支) 1支用生理盐水稀释至25 IU/mL，用1 mL的注射器抽取后在扳机点范围的皮下或黏膜内行多点注射，各个注射点间隔1 cm，注射剂量为0.1 mL，注射后密切观察患者30 min。观察组在对照组基础上给予活血通络胶囊 (哈尔滨市康宝药业有限责任公司，国药准字B20020595，规格0.35 g×12片×4板)口服，6粒/次，3次/d，疗程8周。

1.3观察指标 ①观察2组治疗前及治疗2周、4周、8周时疼痛、麻木、睡眠质量和生活质量。其中疼痛、麻木采用视觉模拟评分(VAS)法评定[6]，0分为无痛，10分为疼痛剧烈；睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI)评定，该评分总分为21分，评分越高则表示睡眠质量越差[2]；生活质量采用生活质量评定量表(SF-36)评定，该评分包括8个维度，总分为100分，评分越高表示生活质量越高[3]。②观察2组治疗前及治疗2周、4周、8周时咀嚼肌肌电变化，利用美国Bioresearch公司生产的Bio-pak型肌电图仪检测患者两侧颞肌前束(TA)、咬肌(MM)的肌电峰值。③检测2组治疗前及治疗2周、4周、8周时血浆降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)水平。④记录2组不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后不同时间疼痛、麻木、睡眠质量和生活质量评分比较 2组治疗前疼痛VAS评分、麻木VAS评分、PSQI评分、SF-36评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组治疗2周、4周、8周时疼痛VAS评分、麻木VAS评分、PSQI评分均明显降低(P均<0.05)，SF-36评分均明显升高(P均<0.05)，且观察组上述评分改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后不同时间点疼痛VAS评分、麻木VAS评分、PSQI评分及SF-36评分比较分)

组别nPSQI评分治疗前治疗2周治疗4周治疗8周SF-36评分治疗前治疗2周治疗4周治疗8周观察组4016.12±2.2410.15±1.98①②6.81±1.56①②4.32±0.98①②62.89±8.4070.65±8.73①②78.36±7.90①②82.93±6.73①②对照组4017.26±2.1313.50±1.64①9.34±1.40①7.74±0.78①61.44±6.6566.71±9.64①73.90±5.87①78.51±5.80①

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后不同时间点咀嚼肌肌电情况比较 2组治疗前两侧TA、MM肌电峰值比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组治疗2周、4周、8周时两侧TA、MM的肌电峰值均显著升高(P均<0.05)，且观察组上述肌电峰值均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后不同时间点咀嚼肌肌电情况比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后血浆CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平比较 2组治疗前血浆CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组治疗2周、4周、8周血浆CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组上述指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血浆CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平比较

组别nIL-6治疗前治疗2周治疗4周治疗8周IL-1β治疗前治疗2周治疗4周治疗8周观察组4045.87±6.4034.05±4.89①②26.81±3.19①②19.50±2.78①②152.93±25.30112.76±20.76①②82.36±17.65①②64.05±15.24①②对照组4047.67±5.4939.73±4.05①31.34±4.87①25.74±3.45①154.67±28.89130.16±22.60①92.90±19.16①73.51±17.62①

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.42组不良反应发生情况比较 2组治疗中未发现严重不良反应，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨 论

PNT是一种严重影响中老年患者精神情绪、 睡眠质量和生活质量的神经系统疾病，该病主要临床表现为三叉神经支配区域出现的反复发作的短暂性刀割样、灼烧样疼痛，且伴有麻木。由于三叉神经脱髓鞘改变，其所支配的咀嚼肌常出现一定的功能损伤，患者出现咀嚼功能异常[7]，通过肌电图仪检测患者咀嚼肌(包括两侧颞肌前束、咬肌)电活动，能够反映咀嚼肌功能状态[8]。咀嚼肌肌电峰值代表了肌肉每次收缩时的最大强度，是咀嚼肌做功能力的重要标志，PNT患者由于三叉神经损伤，咀嚼肌肌电峰值显著降低[7]。目前，关于PNT的发病机制尚不明确，免疫炎性反应参与了该病的发生发展[9]。三叉神经末梢中具有多种免疫细胞如巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞等，当遭到致病因素刺激后，此类炎性细胞分泌大量IL-6、IL-1β等炎性因子，不仅造成神经细胞炎性损伤[10]，还能够诱导脊髓后角释放致痛炎性介质CGRP、SP释放，产生痛觉过敏[11]。

表5 2组不良反应发生情况比较 例(%)

目前临床治疗PTN有多种方法，包括手术阻断神经以及各种药物保守治疗等，且各有优劣。手术虽然能够迅速改善疼痛症状，但损伤大，复发率较高。药物治疗目前仍是治疗PTN的首选方式，奥马西平、卡马西平等被认为是治疗该病的一线药物，但此类药物长期应用不良反应多，疗效不佳。随着对该病发病机制的不断深入研究，扳机点注射A型肉毒杆菌毒素逐渐应用在了临床当中。A型肉毒杆菌毒素能够直接作用于神经肌肉接头部位的突触前膜，从而抑制乙酰胆碱合成释放，产生松弛肌肉和去神经支配的功效；能够抑制肌梭1a传入纤维，阻断痛觉感觉通络；可抑制免疫炎性因子和神经肽类活性物质的释放，减少三叉神经脊束核纤维的感觉传入冲动；还能够调控脑磷脂、SP等物质的表达，阻断三叉神经-血管系统活性，发挥调控外周性疼痛的作用[4，12]。通过选择扳机点注射A型肉毒杆菌毒素，另外PTN患者疼痛主要集中于扳机点周围，中医学认为此处存在“血气不畅，阻滞不通，不通则痛”的病理状态，通过选择扳机点进行针刺注射，能够使局部气血通畅，改善阻滞淤积状态[13-14]；且药物直接作用于患者最敏感的疼痛部位，发挥事半功倍的药理作用。

中医学认为PTN属于“头风” “面痛”的范畴，其发病病机为风邪、风火引起面部脉络损伤，导致气血运行不畅，阻滞经络；治宜活血化瘀、舒经通络。针对以上病机，本研究采用活血通络胶囊辅助治疗，药物成分中川芎通络止痛、活血化瘀；元胡止痛、行气活血；蜈蚣、全蝎通络止痛；桃仁活血化瘀；僵蚕化痰散结；牛膝引血下行；香附、柴胡疏肝理气；细辛祛风开窍；莪术行气破血；甘草调和诸药。现代药理学研究显示，活血通络胶囊能够抑制血管痉挛，改善血管内皮细胞功能，抑制血小板激活，改善微循环，抑制缓激肽、一氧化氮等致痛炎性介质的释放，从而缓解偏头痛症状[15]。其成分之一的元胡能够抑制脊髓后脚痛觉神经纤维的活性，降低神经肽类和致痛介质的释放，减少痛觉过敏，减轻周围神经病理学疼痛程度[16]。

本研究结果显示，观察组治疗2周、4周、8周时疼痛VAS、麻木VAS评分、PSQI、SF-36评分改善情况均显著优于对照组，两侧TA、MM的肌电峰值均显著高于对照组，血浆CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平均显著低于对照组，2组治疗中未发现严重不良反应。提示扳机点注射A型肉毒杆菌毒素联合活血通络胶囊能够缓解PTN患者的临床症状，提高睡眠和生活质量，并改善咀嚼肌功能，且安全性好，其机制可能与下调血浆CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平有关。