日常想法记录表对肺癌患者医学应对方式及生活质量的影响

王彬

(解放军总医院南楼临床部 综合外科监护室，北京 100853)

近年来，我国肺癌的发病率逐年上升，且呈年轻化的趋势。有研究[1]指出，到2025年，每年新增肺癌病例将超过100万，我国将成为世界第一肺癌大国。癌症作为一种负性应激源，导致患者及家属出现沮丧、绝望等多种负性情绪，影响患者的临床治疗和生活质量。应对是个体对现实环境变化有意识、有目的和灵活的调节行为，是心理应激过程的重要中介因素[2]。不同的应对方式对患者的心理应激反应水平有着较大的影响[3]。本研究引用认知心理学中的个人日常想法记录表(daily thought record)，探讨其对肺癌患者医学应对方式和生活质量的影响，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年2-8月，采用方便抽样法选择在解放军总医院呼吸内科住院的60例肺癌患者为调查对象。按照住院日期单双号随机分为观察组和对照组，每组30例。入选条件：(1)患者年龄18～65岁；(2)能够进行正常沟通交流，愿意参加本研究；(3)病理学确诊为肺癌；(4)卡氏功能状态量表(Karnofsky performance status，KPS)评分≥60分；(5)未合并其他慢性疾病，如冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病等；(6)均为肺部原发肿瘤，未出现转移。两组患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、病情等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有患者均知悉本研究目的，并自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 干预内容 两组患者均接受常规治疗护理。观察组患者在对照组的基础上，由获得国家二级心理咨询师的护理人员依据认知情绪疗法[4]，鼓励患者建立关于疾病的个人日常想法记录表(daily thought record)。主要内容包括日期、情境、情绪、自动想法、合理回答等。其中情境主要记录引起不愉快情绪的事件、思想、回忆等；情绪主要记录负性情绪(如悲伤、焦虑等)，评定情绪程度(1～100分)；自动想法主要记录负性情绪之前产生的自动想法，评定对自动想法相信程度(0%～100%)；合理回答主要写下对自动想法的合理回答，并评定对合理回答的相信程度(0%～100%)。具体事例见表1。

表1 癌症患者日常想法记录表

1.2.2 干预形式 建立良好的医患关系，营造支持性的环境，鼓励患者情感宣泄。护士要教会患者识别和改变负性思维，打破负性认知和情绪障碍间的恶性循环，以促进患者情绪和行为的改善。(1)督促患者记下每天的活动；(2)坚持计划，不要因为偶然的意外事件放弃计划；(3)活动的感受和难度要在活动当时评定并记录，不要在事后回忆；(4)如有负性自动想法可及时记下，并试着寻找更为合理的积极的替代想法。医护人员指导或教会患者在焦虑紧张或恐惧时对自己讲“SWAP”，即停下来(stop)、等一下(wait)、专心注意(absorb，周围环境)、向前继续(proceed，当感到比较舒服后再向前继续)。干预期为3个月。

1.3 评价指标

1.3.1 患者的应对策略 采用医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)，了解不同疾病患者是否存在不同的应对策略，不同的应对策略是否影响疾病的进程。该量表共20个条目，分为面对(8个条目)、回避(7个条目)和屈服(5个条目)等3个维度。各条目按1～4级计分，其中8个条目反向计分。各种应对方式得分由其所含条目分累计。该问卷3个维度均显示了较好的内部一致性信度[5]。

1.3.2 肺癌患者生活质量 采用癌症患者生活功能指标(the functional living index cancer，FLIC)[6]评价肺癌患者生活质量。此量表比较全面地描述了癌症患者的活动能力、执行角色功能的能力、社会交往能力、情绪状态、症状和主观感受等。共6个维度、44个条目，即生理状况(8条)、社会/家庭状况(8条)、与医生的关系(3条)、情感状况(7条)、功能状况(8条)和附加的关注情况(10条)。

经过医院学术伦理委员会审查同意后，由研究者及经培训后的临床护士在干预前、干预后对研究对象进行调查，调查者现场给患者说明本次调查的目的和填写要求，患者自行填写，必要时进行解释协助。参加研究患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 干预前后两组患者医学应对方式的评分情况 干预前，两组患者在MCMQ中面对、回避、屈服各分量表得分的差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组患者上述量表的评分差异均有统计学意义(均P<0.05)。干预前后，对照组患者在面对、回避、屈服各分量表得分上的差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组患者面对量表得分显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，回避、屈服量表得分低于干预前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患者医学应对方式的评分情况分)

2.2 两组患者生活质量改善程度比较 将两组患者生活质量各维度得分差值进行比较。干预前后，两组患者在社会、家庭状况、与医生的关系、情感状况、功能状况等四个维度上的评分差值的差异均有统计学意义(P<0.05)；在生理状况及附加的关注等维度上的评分差值的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量改善程度比较分)

3 讨论

3.1 日常想法记录表是改善肺癌患者不良认知的途径之一 有研究[7]指出，一部分患者往往用片面的方式解释境遇，他们的有些解释似乎很切合实际，但如果要重新审视或检验其解释，他们就可能认识到原先的解释是错误的。一旦患者认识到自己的负面想法是认知曲解的表现，改变认知的过程随之开始。新的、比较现实的积极认知将取代原先的不良认知，患者的情绪相应好转，态度和行为将有显著变化。日常想法记录表的应用正是基于此。当肺癌患者在出现一些负面思维的时候，医护人员要教会患者及时记录，并试着寻找更为合理的积极的替代想法，并指导患者在焦虑紧张或恐惧时对自己进行治疗或暗示。

3.2 日常想法记录表的应用有效改变了患者的应对方式 患者通过对日常想法的记录，在一定程度上是通过内心的对话对自己内心思想的梳理。因此，它能够有效降低患者焦虑、抑郁、愤怒等负性情绪[8]，改善患者的应对方式。应对是个体处理应激情境的各种认知和行为的努力，是影响应激反应结果的重要中间变量,对疾病的发生、发展及预后都有密切关系。Astin等[9]研究发现，运用主动认知和主动行为策略应对的患者，能够报告较少的躯体症状，且拥有较多的正性情绪和较高水平的自尊水平。马骏等[10]研究也表明，积极应对方式属于保护性因素。本研究结果也证明了这点。经过个人日常想法记录这一过程，肺癌患者的面对、屈服的应对方式均较干预前均发生了显著地变化，提示心理干预可促进患者选择更为积极的应对方式面对癌症。

3.3 肺癌患者应对方式的改变间接提高了生活质量 Tomczak-witych等[11]研究发现，应对方式决定患者生活质量。在遭遇刺激时，患者采取何种应对方式比刺激本身发挥着更重要的作用。在本研究中，两组患者FLIC量表中社会及家庭状况、与医生的关系、情感状况、功能状况等四个维度的改善程度差异有统计学意义(均P<0.05)，提示该方法可有效改善患者的生活质量。

3.4 干预中的经验和不足 在本研究中，肺癌患者的应对方式，通过短期干预虽有所改变，但由于应对方式是相对稳定的个人特质，患者长期应对方式的改变情况需要进一步观察。此外，本研究未考虑患者的性格因素，且参与研究的样本较少可能会对结果造成一定的误差。