医养结合养老机构老年人抑郁、孤独与认知功能现状及其影响因素

白治繁，沈军

(重庆医科大学 护理学院，重庆 400016)

有研究[1]证实，抑郁与孤独情绪是老年人常见的心理特点。由于其临床表现形式多样、隐匿，容易被我们所忽略,但其对老年人的生命健康危害极大，且其所带来的医疗卫生及经济压力不容忽视。据报道[2],到2020年,抑郁症将成为仅次于癌症的人类第二大杀手，预计2016至2030年间，以心理咨询和抗抑郁药物为主的扩大治疗费用会达到1470亿美元。随着养老观念的改变，越来越多老年人选择机构养老。而“医养结合”作为新型的养老模式，是在重新审视养老服务内容之间的关系之后，将老年人健康与医疗服务放在更加重要的位置，以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务[3]。由于其具有“有病治病、无病疗养”的养老保障模式的优势[4]，受到了老年人群的广泛青睐。本研究旨在了解新型养老模式下机构养老老年人的抑郁、孤独及认知功能现状，发现抑郁可能的影响因素，分析抑郁、孤独与认知功能间相关性，以期为以后相关方面心理干预的研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年6-8月，便利抽样法选取重庆市某医养结合养老机构(自理区)197名老年人为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)在该养老院入住时间≥3个月；(3)能够理解问卷内容；(4)无严重听力、视力和语言障碍，能用普通话进行正常的沟通交流；(5)自愿参与本研究，并签署知情同意。排除标准：(1)年龄<60岁；(2)在该养老院入住时间<3个月；(3)不能理解问卷内容；(4)有严重听力、视力和语言障碍；(5)不愿参与本研究。本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审核(审批编号：2017-188)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用问卷调查法，此次问卷包括4部分。(1)一般情况调查问卷，包括年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、入住时间、居住情况、亲属探望频率、慢性病、服药情况、自评健康状况等。(2)老年抑郁量表(the geriatric depression scale，GDS)[5]：共30个条目，每个条目的选项为“是”或“否”，计为“1”或“0”分。其中20个条目采用正序计分，10个条目采用反序计分。总分为0～30分，得分越高表示抑郁情绪越严重。0～10分为正常，11～20分为轻度抑郁，21～30分为中重度抑郁。(3)UCLA孤独量表(UCLA loneliness scale)[5]。本研究所使用的量表共20个条目，其中9个条目为“非孤独”反向计分，11个为“孤独”正向计分，各条目均采用4级评分，即从不、很少、有时、一直，依次计分为1～4分，反向条目则相反，总分为20～80分。无孤独感20分，轻度孤独21～40分，中度孤独41～60分，重度孤独61～80分。(4)简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)[6],该量表含有记忆、计算、视空间、定向等10项，满分30分，正常27～30分，<27分为认知功能障碍，其中MMSE≥21分为轻度认知功能障碍；MMSE 10～20分为中度认知功能障碍; MMSE≤9分为重度认知功能障碍。

1.2.2 资料收集方法 由1名研究生、3名护士及8名养老护理员组成的调查小组经过统一培训，应用统一的指导语向老年人解释问卷调查的目的及填写方法。在取得其同意后，通过一对一的方式进行问卷调查；能够阅读和书写的老年人，由其自行填写，调查者从旁协助，确保其理解各条目；不能独立完成填写的老年人，由调查人员逐题阅读和解释条目，根据老年人的口头回答填写问卷。问卷当场收回；共发放问卷205份，排除不合格及信息不全者，收回有效问卷197份，问卷有效回收率为96.1%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行数据录入和分析，对一般资料、抑郁、孤独和认知功能的得分及分布情况采用均数、标准差、百分比等进行描述性统计；采用相关性分析、回归分析等探讨抑郁、孤独、认知功能间的相关性及影响因素，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医养结合养老机构中老年人的一般资料及抑郁情况 本组老年人抑郁得分为0～21分，平均(7.81±4.53)分，其中轻度抑郁56例(28.43%)、中重度抑郁2例(1.02%)。见表1。孤独感得分为20～54分，平均(30.53±9.71)分，其中轻度105例(53.30%)，中重度者33例(16.75%)。认知功能得分14～30分，平均(27.18±2.17)分，其中轻度和中度认知功能障碍分别有61例(30.96%)和2例(1.02%)，无重度认知功能障碍患者。

单因素分析显示，不同性别、文化程度、性格类型、婚姻状况、退休前职业、现居住情况、生活经费来源、自评健康状况的老年人，其抑郁发生情况的差异均有统计学意义(均P<0.05)。来院时间、家属探望频率、锻炼频率、慢性病种类及护士心理疏导频率不同的老年人，其抑郁发生情况的差异亦有统计学意义(均P<0.05)。是否因病长期服药、是否服用助眠药物、近年是否发生重大事件及是否进行娱乐活动的老年人，其抑郁发生情况的差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表1 研究对象一般资料及抑郁、抑郁、孤独及认知功能现状[N=197,n(%)]

续表1

项 目人数无抑郁轻度抑郁中重度抑郁uP慢性病种类8.622<0.001 0种10(5.08)5(50.00)5(50.00)0(0.00) 1种79(40.10)59(74.68)19(24.05)1(1.27) 2种45(22.84)36(80.00)9(20.00)0(0.00) 3种29(14.72)19(65.52)10(34.48)0(0.00) 4种以上34(17.26)21(61.76)13(38.24)0(0.00)护士心理疏导的频率17.729<0.001 0次/周104(52.79)83(79.81)20(19.23)1(0.96) 1～2次/周88(44.67)53(60.23)34(38.64)1(1.14) 3～5次/周5(2.54)3(60.00)2(40.00)0(0.00)

2.2 抑郁、孤独及认知功能间相互关系 相关分析发现，抑郁得分与孤独感得分呈正相关(r=0.760,P<0.001)，抑郁得分与认知功能得分呈负相关(r=-0.173,P=0.015),孤独感得分与认知功能得分间线性相关不显著(r=-0.116,P=0.104)。

2.3 老年人抑郁症状的影响因素 将患者一般资料、孤独得分及认知功能得分作为自变量(变量赋值见表2)，抑郁得分作为因变量进行多元逐步线性回归分析，回归结果见表3。结果显示，孤独感、锻炼频率、有无服用安眠药物、家属探望频率、经费来源、性别、护理人员心理疏导的频率均是老年人抑郁发生的主要影响因素(均P<0.05)。

表2 一般资料变量的赋值方式(N=197)

表3 老年抑郁影响因素的多因素分析(N=197)

3 讨论

3.1 养老机构老年人抑郁、孤独时有发生且伴有不同程度认知功能损害 长期入住养老机构使得老年人群社会功能弱化、生活与社会脱节、长期与家人及以前的朋友分离，加之随着年龄的增长老年人各种生理功能衰退，使得在机构养老的老年人比居家养老的老年人更易出现孤独、抑郁等负性心理反应[7]。在本次调查中，有29.44%的受试者存在不同程度的抑郁症状；70.05%的受试者有孤独感；31.98%的受试者表现为不同程度的认知功能损害。但本次调查显示的老年人抑郁、孤独感发生率均低于国内外相关研究[8-10]。这可能由于：(1)本研究的调查对象均来自于医养结合养老机构。该模式下的养老机构服务水平较普通机构有所提高，且生活医疗供给相对及时；加之，受调查老年人均能自理，相关研究[11]证实,自理能力与老年抑郁水平成反比，故其抑郁发生率较低。(2)该所养老机构老年人日常生活丰富，群体主题活动繁多，使老年人可以有更多机会参与到社会生活当中，在一定程度缓解了老年人由于长期脱离家庭、远离亲属朋友而出现的抑郁与孤独情绪。有研究[12]指出，负性情绪不仅使老年人主观幸福感下降，同时会使老年人生活质量下降。因此，相关部门可以通过增加日常主题活动以及改善现有养老机构运营模式等方式，在一定程度上缓解老年人的孤独与抑郁情绪，改善老年人晚年生活质量。

本次调查人员中，有31.98%的受试者存在不同程度认知功能的损害，主要表现为记忆力及延迟记忆的减退及注意力集中困难。有研究[13]指出，轻度认知功能障碍是认知功能障碍的初期阶段，是介于正常老化与痴呆之间的一种过渡状态和痴呆的早期阶段。所以，早期识别认知功能损害并加以干预有助于延缓老年痴呆的发生。

3.2 养老机构老年人抑郁、孤独感与认知功能状况三者相互影响且恶性循环 本研究相关分析显示，抑郁得分与孤独感得分呈正相关，抑郁得分与认知功能得分呈负相关，这与国内外相关研究[14-16]结果一致,其原因可能是：(1)有抑郁情绪的患者，经常会表现得比较少动、少语、精神倦怠，且不愿与人交流。笔者经过长期观察发现，有抑郁情绪的老年人与人交谈时经常表现的极不自然，且羞于表达，这就致使他们更愿意封闭自己，甚至产生一定的社交恐惧，从而经常习惯一个人独来独往。因此，他们也更易表现出孤独情绪，反之亦然。(2)抑郁常会导致不同程度的认知功能的损害，包括对执行功能、记忆及信息处理的损害等，且这些损害即使是在抑郁症状改善以后仍然存在。此外，有研究[17]显示，52.3%的稳定期老年抑郁患者有轻度认知功能障碍。因此，老年抑郁患者患痴呆的风险提高；反之，认知功能的损害、躯体疾病的折磨以及记忆力的下降等长期作用又会导致抑郁的发生。故在养老机构应该要及时关注老年人的负性情绪，及时处理老年人的各种慢性躯体疾病，可在一定程度上减少老年人抑郁以及痴呆的发病率。

本研究中孤独感得分与认知功能得分线性相关不显著，这与多项研究[18-19]结果不一致,分析其原因可能与本次调查对象均为自理区老年人且文化水平相对较高有关。

3.3 养老机构老年人抑郁症状的相关影响因素

3.3.1 孤独感 本研究显示,老年抑郁与孤独感密切相关。Van Beljouw等[15]研究结果显示，有孤独感的老年人比无孤独感的老年人抑郁症状更严重。分析其原因可能是机构养老的老年人由于脱离家庭、性格特点、自身躯体疾病及不善言辞等其他原因，会导致其孤独情绪的产生，而长期的孤独势必会造成老年人心境的低落，进一步导致抑郁的发生。

3.3.2 体育锻炼 本研究显示，锻炼是老年人抑郁症状及孤独感的保护因素，该结果与多项[10，13]研究结果一致。分析其原因，可能是由于进行体育锻炼的老年人大多体魄强健、心态积极乐观向上且热爱生活，而且更善于交流，因此较少出现抑郁孤独情绪。笔者所调查的这所医养结合养老机构，不仅有室外的锻炼场所，每层楼还有室内的娱乐活动室，更便于热爱锻炼的老年人。对于不爱锻炼的老年人，我们也应该多带他们走出门，让他们真正融入养老机构的大群体，以此缓解他们的抑郁孤独情绪。

3.3.3 家属探望频率 该研究显示，家人经常看望的老年人发生抑郁的概率要比家人偶尔看望的低，这与董胜莲等[8]研究结果一致。分析其原因可能是，养老机构老年人，尤其是长住老年人，与亲属的联系除了电话之外，再就是家人来院看望，很多家庭将老人送来机构后，很少再来看望。这就使得老年人爱与归属的需要得不到满足。而且笔者通过在养老院的长期观察发现，这部分老年人情绪相对不稳定，与同龄人相处更易激惹。由于老年人独自待的时间过久，常处于心情低落、少语、少动及少食的状态。由于长期的心理生理状态欠佳及与子女长期分离，他们更易表现出孤独抑郁情绪。有些老年人的家人看望相对频繁，且会带老人去逛街，购物等，这些老年人，经常对家人的期望很高，且他们对生活的热情也很高，也表现得比较好动、随和，他们还会同情那些家属看望少的同龄人，并且乐于帮助他人。所以这些老年人抑郁孤独情绪相对较少。

3.3.4 经费来源 长住机构的老年人，生活经费来源主要是自己的储蓄和子女的资助。此次调查老年人大多都是用自己的积蓄以及退休来支付相关费用，子女垫付的较少，而且除退休工资外老年人再无其他经济来源，所以经济状况并不乐观。因此，经济来源也是造成老年人抑郁的可能因素，本研究结果与多项研究[10，20]结果一致。

3.3.5 是否服用安眠药物 睡眠障碍是老年人普遍存在的问题，且睡眠质量的好坏可以影响老年人的身心健康及生活质量。相关研究[21]证实，睡眠障碍与老年人孤独抑郁密切相关，且这种相关是双向作用的。长期的睡眠障碍会引起老年人孤独抑郁情绪，而长期的孤独抑郁也会造成老年人的入睡困难。

3.3.6 护理人员心理疏导的频率 本研究显示，护理人员对老年人进行心理疏导的频率也是老年人抑郁的影响因素。因此，在临床机构中护理工作者或者养老护理员应该多于患者进行深入沟通，让他们打开心扉，说出自己的心事。机构也可以接收社会各界的志愿者来陪老年人聊天或者娱乐，以此填补老年人心中的空缺，缓解他们的抑郁孤独情绪。

3.3.7 性别 本研究结果显示，性别亦是老年抑郁的影响因素之一，对于性别对抑郁的影响多项研究[22-23]结果表述各异，此次调查老年人当中女性发生抑郁的概率明显大于男性，这可能与此次调查男女比例相差较大有关。

4 小结

综上，由于我国老年人口众多，他们的健康问题也是目前社会各界普遍关注的公共问题，而对于老年人负性心理我们应该从多方面入手，如鼓励家属多探视、调整相关收费标准、建立专门的心理治疗小组、组织相关老年群体活动、鼓励患者打开家门走出去等，来缓解患者的孤独抑郁症状，提高其晚年幸福指数与生活质量。