2型糖尿病患者自我血糖监测影响因素的质性研究

吴佳玲，吴荣，程康耀，高媛，袁雪萍，吕伟波

(1．上海中医药大学 护理学院，上海 201203；2.上海中医药大学附属龙华医院 内分泌科 上海 200032)

美国糖尿病控制和并发症试验(diabetes control and complications trial，DCCT)[1]和英国糖尿病前瞻性研究(United Kingdom prospective diabetes study，UKPDS)[2]结果都显示，将糖尿病患者的血糖控制在可耐受的范围之内，可以有效降低其视网膜、肾脏、神经系统及大血管并发症的发生，降低死亡率及医疗费用。为了控制患者的血糖，必须对患者血糖进行监测。正如中国血糖监测临床应用指南(2015年版)[3]指出，自我血糖监测(self monitoring of blood glucose，SMBG)能反映实时血糖状况，及时发现血糖异常，提高治疗的安全性和有效性，建议所有糖尿病患者均需进行SMBG。有研究[4-5]指出，目前SMBG的频率和达标率远远没有达到指南要求。同时，近年来关于SMBG影响因素的研究中，有关心理、个体外部感知[6]等因素的研究较少。本研究以2型糖尿病患者为研究对象，采用质性研究的方法，探讨影响执行SMBG的深部原因，以期为政策制定者和医护人员为患者提供针对性的干预措施提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2017年5-8月，采用目的抽样法抽取在上海某三级甲等医院内分泌科治疗的血糖监测不达标的2型糖尿病患者20例为研究对象。入选标准：(1)确诊为2型糖尿病，监测频率不达标[3]或没有进行SMBG的患者；(2)自愿参加本研究，并具有一定的沟通表达能力；(3)确诊时间≥1年。排除标准：(1)精神、智力以及言语功能不健全者；(2)不愿意接受录音者。受访者的基本情况见表1。

表1 受访者的一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究为采用半结构式、面对面深入访谈的方法收集资料。样本量为资料达到“饱和”为标准终止抽样[7]。根据研究目的设计访谈提纲，并通过预访谈2名受访者调整、完善并形成最终的访谈提纲。访谈提纲如下：(1)您有血糖仪吗?在什么情况下会监测?(2)您觉得监测的够不够，有没有人指导过您怎么监测血糖?(3)您觉得坚持监测血糖对您的病情有帮助吗，具体有什么帮助?(4)您觉得什么原因使您无法坚持或阻碍您监测血糖呢?(5)在您监测血糖的过程中，有没有什么困惑，您觉得需要哪方面的帮助?在访谈前向受访者说明此次访谈的目的、时间取得受访者的同意，并签署知情同意书。访谈地点在病房的会客厅内，此房间较为安静，时间集中在15:00以后。此时，患者的治疗已结束，且刚午休好，精神较好，乐意接受访谈。访谈过程全程录音，时间控制在30～60 min。

1.2.2 资料分析 访谈结束后，24 h内将访谈录音逐字、逐句地转录成文本，访谈过程中记录的访谈笔记一起纳入分析。在分析过程中，采用Nvivo 11.0软件，将文本资料反复阅读，紧扣目标主题，从含义层面编码、分类、归纳、提炼各层主题[8]，最终形成结果化的描述和对2型糖尿病患者SMBG影响因素的深层次解析。

1.2.3 访谈资料的信度和效度 本研究通过以下方法提高研究的可信度。(1)为了提高访谈对象的饱满性，采用被访者病程、年龄、付费方式、治疗方式、监测频率等最大变异抽样策略。(2)资料分析从被访者的角度出发，分析过程不受既有观念的影响。(3)采用合众法分析资料。(4)结果分析好后，返回受访者处求证。

2 结果

2.1 主题一：认知因素

2.1.1 SMBG对治疗和控制病情没帮助 通过访谈得知，部分患者认为SMBG并不能控制血糖，对治疗没帮助。N6：“就算我按照医生的要求测量血糖了，但是我还是无法控制我的血糖，而且控制了血糖，也只是表象，对我的治疗有什么好处呢?我该得什么毛病还得什么毛病的呀！” N20：“测血糖对糖尿病有什么帮助啊，没帮助的，我要是觉得血糖高了，就少吃点，多动动就好了呀，跟我测不测血糖有什么关系呢?”

2.1.2 血糖高是衰老的一部分 部分患者认为年纪大了，血糖自然就高了，是正常的生理现象。N3：“偏高就偏高了吧，岁数大了嘛，岁数大了以后，人就感觉到不行了，身体不能调理了，血糖自然就比以前高了。”N1：“我十几年前的时候，血糖控制的还可以的，但最近一段时间不行了，我在想，是不是年纪上去了，各种机能不好了，血糖也下不去了。”

2.1.3 个体感觉能替代SMBG 部分受访者认为自己的感觉可以替代血糖监测。N19：“我在家里，每天按照医生要求好好吃饭，我很控制的，运动也不少的，每天出去快走1个小时，自己又没什么感觉不好的，精神也很好的，为什么要测啦，测血糖也挺难受的，能不测就不测了。”N6：“我是要看一下自己最近的状态的，身体好不好，是有感觉的，时间长了，就能摸索到，不用测也知道。”

2.2 主题二：社会支持

2.2.1 缺乏SMBG相关知识和技术的支持 通过访谈发现，部分访谈对象对血糖监测的频率缺乏了解、对SMBG的操作技能掌握不到位。N11：“不知道怎么测血糖，也不知道什么时候应该测。医生只让测血糖，没有具体说怎么测，什么时候测，所以我都不测的。”N7：“我也在家里测过血糖，但是我戳不进去，我总是弄不好的，结果我也不会看，一瓶试纸用完了，要换什么芯片的，我也不会的，年纪大了，眼神也不好了。”N9：“我听别人说要测血糖的，但也没人告诉我怎么测血糖，我也懒得去打听了，每次去开药的时候请医生给我测一个。”

2.2.2 缺乏家庭支持 一些受访者表示，家里人的态度可影响血糖监测的积极性。N14：“我女儿说我，别人测个血糖一戳就进去了，你要打老半天的，测了也没什么好处，又不是不用吃药了，她这么说嘛，我也就在家里不好再经常测了。”N3：“家务事太多了，活干得忘了测血糖了，上有老，下有小，家里也没人提醒我。他们不把我这毛病当回事的，看我一天天挺好的，我也就硬撑着吧。”N16：“我很忙的，早上起床刷刷牙，洗洗脸，就弄好早饭，把小孩送到幼儿园去，回来以后打胰岛素，下午还要接小孩，每天忙忙碌碌的，根本想不起来还有测血糖这回事。”N3：“我的工作太忙了，不要说测血糖，就是吃药，有时候也会忘的，有时候一忙就忙忘了，各种事情一堆起来，喝口水都难，更不要说测血糖了。”

2.3 主题三：经济因素

2.3.1 针头和试纸成本高 有部分受访者认为，血糖监测成本太高。N1：“我平时买试纸送针头，但是试纸很贵。19块钱7个，也就是说，将近要3块钱一个。你想，我要是一天测7次的话，要35块。这样的话，比我一天吃饭都贵。我一般不会这样测，我一盒试纸大概要用半年。”N2：“贵，你想，我用50片试纸，要258块。这个对我们来讲，还是蛮贵的。我如果一天测几次的话，200多块只能测10天。这个费用对我们这个退休工人来说，实在太贵了。”

2.3.2 医疗保障现况的制约 医疗保障现况影响一部分受访者监测行为。N1：“这个试纸不进医保的，完全都是自费的，最好嘛，(试纸)能进医保，我就很开心了。”N3：“如果试纸纳入医保，肯定会好很多啊，肯定就经常测了。”N19：“我们国家主要是现在没这条件，如果医保能报的话，我想我还是会坚持监测的，上海现在也不具备这样的医疗制度，是吧?”

2.4 主题四：心理、情绪因素

2.4.1 焦虑 有些患者认为监测血糖会引起焦虑情绪。N4：“如果测出来高的话，我会睡不着的。我会一直想着，‘今天血糖为什么会高了呢，是吃多了还是运动少了’，想着想着就怎么也睡不着了，最后要靠吃安眠药睡觉了，也是很头疼的。”

2.4.2 压力 有些受访者认为监测血糖对自己有压力。N2：“医生让我回家测血糖。对我来说，我总觉得那是个负担，测下来高的话，我肯定心里有压力的，这一天都不舒服，心里总是个事。”N3：“真的怕麻烦，天天想着要戳一针，谁都有压力的，觉得这是一种沉重的心理负担，一种工作负担，觉得不是正常人该过的日子。”

2.4.3 怀疑 部分访谈者怀疑自己监测血糖的值不准确，不能相信。N11：“我总觉得血糖试纸有点不太准确，××的就不太准确，有一次测出来是15，但××的测下来就是正常，你说我应该听谁的，所以说到底是血糖仪出问题了，还是血糖试纸出问题了。所以我还是会来医院测一个静脉血，那个测出来基本上跟××很接近的，按照××测出来的值我都要打胰岛素了，我去了解了一下，××的稳定性很差的。”N9：“现在外面的血糖仪种类太多了，我不敢买的，怕不准，所以很矛盾的，我觉得国家应该统一制定一个标准，符合标准的才拿出来卖的，我实在是不相信自己测出来的结果，觉得会耽误毛病的。”

2.5 主题五：感知因素 部分受访者认为血糖监测会引起疼痛。N5:“还有就是疼，每个人都不一样，我问过我周围的‘糖友’，他们有的就还好，不是很痛，但我就是很疼的，每次测的时候，心理上总是怕的。”N2:“天天扎针，太痛了，有没有什么先进的技术，能不那么痛就好了。”

3 讨论

3.1 提高糖尿病患者对SMBG的正确认知 正确有效的SMBG结果可以帮助医生了解患者的血糖水平，并调节口服药和胰岛素的剂量。患者可通过血糖监测的结果来调节饮食和运动等。有研究[9]指出，长期将血糖控制在一个患者可以耐受的范围内，大大降低患者发生低血糖和高血糖的风险，并降低其发生并发症的风险。本研究发现，很多患者对血糖监测的认知存在很多误区，如有被访者认为血糖监测对病情的控制没有帮助，血糖的值只是一个表象而已等等。因此，必须提高患者对血糖监测正确的认识。只有在掌握正确知识的前提下，个体才可采取有利于健康的行为[10]。为此，相关部门可以通过知识讲座、糖友会、发放宣传单等多种形式和途径帮助糖尿病患者，使其对SMBG有一个正确的认知。社区医院可组织健康宣教班，定期为糖尿病患者宣教糖尿病相关知识，消除患者对血糖监测的误解，从而提高血糖监测的依从性。

3.2 加强社会支持是促进糖尿病患者SMBG的重要保障 在本次研究中，部分被访者不知道怎么监测血糖，不会对监测结果进行应用等。分析其原因，可能是在我们现有政策环境下，因为教育不足，很多被访者没有能力做到自我血糖监测，需要医护人员给予健康教育宣传。被访者中，有部分患者觉得太疼等而放弃监测血糖，护士可以教会患者减轻疼痛的方法，如避免使用拇指、示指进行穿刺，穿刺部位宜选择手指的外侧，宜使用较浅的针头等；并教会糖尿病患者如何自行评价血糖监测结果。有家庭支持的被访者会更频繁地检测血糖；相反，得不到家人支持的被访者，检测频次较低。因此，提醒健康教育者可将家属成员纳入被宣教人员，提高患者家属血糖监测积极性。部分被访者认为花费大是一个很重要的影响因素，可以建议医疗保障部门将血糖仪和试纸纳入医保，并给予规范有效的管理。

3.3 提供必要的心理辅导是必要环节 部分访谈对象在对待检测结果时会产生焦虑情绪，需要医护人员进行心理疏导，使其能正确应对并克服这些负面情绪。部分访谈对象看到认识的“糖友”进行血糖监测，会效仿，故可定期开糖友会，促进交流经验，确保患者能进行正确有效的血糖监测；对于怀疑自我血糖监测结果不准确的患者，医护人员可告知其引起血糖监测结果不准确的原因及处理方法，消除其顾虑；社区医生应多询问并跟进患者SMBG的结果，并对结果进行解释和建议，提高患者的监测意愿，从而提高血糖监测的依从性。

3.4 人工智能技术的应用是前景 在本研究中发现，一部分糖尿病患者并不理解血糖监测结果对疾病的治疗有何帮助，对血糖监测结果运用较差。虽然，上海现有的社区医院配备有一定比例的家庭医生，但因多种原因做不到及时地对糖尿病患者血糖监测的结果进行分析和反馈，从而影响患者的监测积极性。现已有可触屏的血糖仪，患者在进行血糖监测后，可通过无线连接将结果发送给家庭医生，医生可根据检测结果配合患者的检查指标，及时给予患者意见，这将大大提高患者的血糖监测积极性。现阶段，此操作成本较高，操作的设备太多，暂时未能进入家庭使用。针对疼痛的问题，除了传授患者一些监测技巧外，研究人员致力开发出无创及微创血糖仪，可通过体液或能量守恒原理来测量血糖，解决患者在监测过程中因针刺引起的疼痛感，虽然现阶段此技术的精确度仍有不足。但仍然有市场前景，希望在未来，能得到普及。