抚触对早产儿早期干预效果的Meta分析

章江琳，张莉，虎洁婷，田金徽，张彩云

(1. 兰州大学第一医院 儿科，甘肃 兰州 730000； 2. 兰州大学第一医院 骨科；3. 兰州大学第一医院 血液科； 4.兰州大学 循证医学中心，甘肃 兰州 730000； 5. 兰州大学第一医院 护理部)

早产越来越多地被认为是由遗传、生物和环境等多种因素相互作用所致，并可能导致新生儿各种并发症和神经发育异常[1]。护理早产儿的主要目标是阻止早产儿进一步暴露于有害环境，以免影响其生长发育[2]；而另一个目标是减少子宫内外的环境差距，以促进早产儿生长[3]。早产儿与正常婴幼儿相比，在体格发育和各器官的成熟方面都需要一个过渡阶段。早产儿出生后一般入住新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)。NICU可提供给早产儿相对舒适温暖和安全的环境，护士可密切监测其生命体征的变化。目前，新生儿抚触被认为可改善新生儿的功能发育情况[4]，已被广泛应用于临床实践中。国内外有很多以新生儿抚触为干预措施的临床研究，并监测和观察其对生长发育、神经系统发育、胃肠功能改善、呼吸系统疾病发生率以及对心血管系统的影响。但关于抚触对早产儿临床效果的评价，结局指标多样，如生长发育、胃肠功能变化、呼吸系统问题等，研究目的不一，但均以抚触作为护理干预措施来进行探讨。本研究拟就目前所检索的相关文献进行Meta分析，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 数据库的选择 2017年5月，计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、中国生物医学文献数据库(Chinese Biology Medicine disc，CBMdisc)、中国期刊全文数据库(Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI)、万方数据库等。

1.1.2 检索词 本研究的检索方法采用主题词和自由词相结合的方式，根据数据库不同进行调整。检索策略根据数据库的特点来设定，最终进行预检索后确定。

英文数据库以“massage method”、“body massage”、“touch”、“touching”、“touch nursing”、“touch nursing method”为检索词，中文以“抚触”、“按摩”、“早产儿”、“极低体重儿”、“低出生体重儿”、“极低出生体重儿”、“超低出生体重儿”为检索词。

1.1.3 检索时间 建库至2017年5月8号。

1.2 文献纳入标准 (1)研究类型为随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)。对照组为进行常规护理的早产儿。常规护理如日常的新生儿护理、免疫接种、喂养护理等一致；试验组为在常规护理的基础上进行抚触干预的早产儿；(2)研究对象为早产儿，胎龄<37周；(3)报道了本文设定的主要结局指标；(4)中文与英文文献。

1.3 文献排除标准 (1)病情复杂，合并有硬肿症、黄疸等疾病的患儿；(2)排除包含抚触干预的综合性干预措施；(3)文献无法提取本文设定的结局指标；(4)重复发表的文献。

1.4 结局指标 主要结局指标为体质量、身长、头围、摄奶量；次要结局指标为呼吸系统并发症、胃潴留、腹胀、胃动素等。

1.5 文献筛选与资料提取 本研究由2名研究者分别独立对文献进行筛选和资料提取，并交叉核对。如遇分歧时，则进行讨论解决，必要时咨询第三位研究者。

制定资料提取表提取如下信息：(1)第一作者、发表年代、研究地点及国家；(2)研究设计，样本量，研究对象的胎龄、体质量、Apgar评分等人口学特征；(3)试验组与对照组的干预措施、干预时间、次数及持续时间等；(4)结局指标和评定时间；(5)若有多个结局测量时间点，选择与其他研究时间点最为接近的一组数据或者最后一次干预时间点的数据。

1.6 文献质量评价 采用Cochrane系统评价手册[5]推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入RCT进行方法学质量评价，包括随机分配方法、分配隐藏实施情况、盲法的使用、结果数据的完整性、有无选择性报告结果、是否有其他偏倚来源等。

1.7 统计学分析 使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。异质性检验：若I2≤50%且P≥0.1，采用固定效应模型进行分析；若I2>50%且P<0.1，采用随机效应模型进行分析。计量资料以均数差(mean differenceor,MD)及95%可信区间(confidence interval，CI)表示；计数资料以相对危险度(relative risk，RR)及95%CI表示。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索情况 初检出文献764篇。通过Endnote文献管理软件及手工去重，去除重复文献175篇；通过阅读题目及摘要排除534篇，初筛获得文献55篇，阅读全文后排除46篇，其中干预措施不符22篇，结局指标不符8篇，不能获取全文4篇，最终纳入15篇RCT进行Meta分析。 共纳入1114例早产儿，其中干预组555例，对照组559例。纳入文献基本情况见表1。

表1 纳入研究一般情况

T/C为干预组/对照组；结局指标：(1)体质量；(2)身长；(3)头围；(4)摄奶量；(5)呼吸系统并发症；(6)胃潴留；(7)腹胀；(8)胃动素

2.2 文献偏倚评估 本研究纳入的15项研究均提及随机，有4项研究[6-8, 20]说明了随机分组的方法，有2项研究[9, 11]提及按照单双数进行随机的方法，其余9项研究仅提及随机，但未说明随机的具体方法。所有RCT中仅有一项研究[8]说明了用密封不透光信封进行分配隐藏。有3项研究[6-7,17]说明了使用盲法的对象，均未选择性报告研究结果，其他偏倚来源均为不清楚。

2.3 抚触对早产儿生长发育的Meta分析结果

2.3.1 抚触对早产儿体质量的影响 如图1显示，8项研究[6-12,19]对比了抚触对早产儿体质量增长的影响。共568例早产儿，其中干预组283例、对照组285例。文献间具有同质性(P=0.22，I2=26%)，采用固定效应模型合并。

结果显示，两组早产儿体质量增加的差异有统计学意义[MD=226.14,95%CI(168.79，283.50),P<0.001]。与对照组相比，抚触干预可促进早产儿体质量的增加。

图1 两组早产儿体质量增长的比较

2.3.2 抚触对早产儿身长的影响 如图2显示，7项研究[7-12,19]对比了抚触对早产儿身长的影响。共有448例早产儿，其中干预组225例、对照组223例。文献间有异质性(P<0.001，I2=87%)，采用随机效应模型合并。

结果显示，两组早产儿身长增加的差异有统计学意义[MD=0.77,95%CI(0.11，1.43),P=0.02]。与对照组相比，抚触干预可以促进早产儿身长的增加。

2.3.3 抚触对早产儿头围的影响 如图3显示，7项研究[7-11,14,19]对比了抚触对早产儿头围的影响。共385例早产儿，其中干预组194例、对照组191例。文献间有异质性(P=0.00003，I2=66%)，采用随机效应模型合并。

结果显示，两组早产儿头围增加的差异有统计学意义[MD=0.72,95%CI(0.33，1.12),P=0.0003]。与对照组相比，抚触干预可以促进早产儿头围的增加。

图2 两组早产儿身长变化的比较

图3 两组早产儿头围变化的比较

2.3.4 抚触对早产儿摄奶量的影响 如图4显示，3项研究[11-12,19]对比了抚触对早产儿摄奶量的影响。共256例早产儿，其中干预组128例、对照组128例。文献间具有同质性(P=0.52，I2=0%)，采用固定效应模型合并。

结果显示，两组早产儿在摄奶量增加上的差异有统计学意义[MD=66.49,95%CI(47.26，85.73),P<0.001]。与对照组相比，抚触干预可以促进早产儿摄奶量的增加。

图4 两组早产儿摄奶量变化的比较

2.4 抚触对早产儿胃动素的影响 如图5显示，2项研究[17,20]对比了抚触对早产儿胃动素的影响。共174例早产儿，其中干预组86例、对照组88例。文献间具有异质性(P=0.002，I2=89%)，采用随机效应模型合并。

结果显示，两组早产儿胃动素增加差异有统计学意义[MD=109.31,95%CI(64.43，154.20),P<0.001]。与对照组相比，抚触干预可促进早产儿胃动素的增加。

图5 两组早产儿胃动素改变的比较

2.5 两组早产儿不良事件发生率的比较

2.5.1 抚触对胃潴留发生率的影响 如图6显示，2项研究[13,16]对比了抚触对早产儿胃潴留的影响。共122例早产儿，其中干预组62例、对照组60例。文献间具有同质性(P=0.98，I2=0%)，采用固定效应模型合并。

结果显示，两组早产儿胃潴留发生率差异有统计学意义[RR=0.38,95%CI(0.20，0.72),P=0.003]。与对照组相比，抚触干预可降低早产儿胃潴留的发生。

2.5.2 抚触对腹胀发生率的影响 如图6显示，2项研究[13,16]对比了抚触对早产儿胃胀的影响。共122例早产儿，其中干预组62例和对照组60例。文献间具有同质性(P=0.73，I2=0%)，采用固定效应模型合并。

结果显示，两组早产儿腹胀发生率差异有统计学意义[RR=0.40,95%CI(0.21，0.77),P=0.006]。与对照组相比，抚触干预可降低早产儿胃胀的发生。

2.5.3 抚触对早产儿呼吸系统疾病发生率的影响 如图6显示，3项研究[6,15,18]对比了抚触对早产儿呼吸系统疾病发生率的影响。共333例早产儿，其中干预组163例、对照组170例。文献间具有同质性(P=0.31，I2=14%)，采用固定效应模型合并。

结果显示，两组早产儿呼吸系统疾病发生率的差异有统计学意义[RR=0.51,95%CI(0.36，0.72),P=0.0001]。与对照组相比，抚触干预可降低早产儿呼吸系统疾病的发生。

图6 两组早产儿不良事件发生率的对比

3 讨论

3.1 抚触对早产儿早期干预效果的评价

3.1.1 抚触对早产儿生长发育的影响分析 本次纳入的RCT中选取的影响生长发育的指标有体质量、身长、头围和摄奶量。干预组早产儿上述4个指标与对照组相比，差异有统计学意义(均P<0.05)。本研究还发现，抚触干预的时间可能也是影响体重增长的原因之一，此次纳入的RCT中抚触持续时间基本在30 d左右的研究表明，抚触干预对早产儿体质量增加有促进作用。抚触持续时间较短(如KARBASI等[7]研究)，早产儿体质量的差异无统计学意义(P>0.05)。这提示今后还需要大量高质量的研究对抚触持续时间进行比较，以此验证抚触的效果。

3.1.2 抚触干预对早产儿胃动素的影响分析 在消化期间胃动素周期释放，可诱发胃强烈收缩和小肠分节运动，扫清胃肠道的内容物，且能加强胆囊收缩。本研究中，有2项研究[13,16]对比了抚触对早产儿胃动素的影响。结果显示，抚触干预可促进早产儿胃动素的增加。但目前有关于抚触干预对早产儿胃动素的RCT较少，本研究也仅纳入两篇，这提示今后还需要大量高质量的研究进行比较。

3.1.3 抚触干预对早产儿不良事件发生率的影响分析 早产儿体质量越低，各系统发育越落后，尤其表现在消化系统及呼吸系统上。(1)为了给极低出生体重儿提供充足且利于其吸收的营养物质，临床多采用静脉营养、肠内营养等方法，满足早产儿最佳的营养需求[21]。新生儿坏死性小肠结肠炎以及喂养困难是影响早产儿预后的重要因素，目前研究多倾向于给予肠道益生菌制剂[22]及早期留置胃管等。而对于抚触改善胃肠道功能，研究者多从观察早产儿呕吐、腹胀、胃潴留的时间及胃动素的水平进行评估及判断[20]。本研究中涉及以上结局指标的研究有4个[15-17, 20]，Meta分析显示，抚触组早产儿与对照组相比，可能减少了因胃肠功能弱导致的喂养困难。(2)早产儿各器官发育不良，尤其呼吸系统发育落后，易发生呼吸暂停、窒息、吸入性肺炎、呼吸急促等呼吸系统疾病，发病多为紧急且具有致命性。通过Meta分析表明，进行过抚触干预的早产儿呼吸系统疾病的发生数降低，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。张素珍等[18]研究表明，干预组与对照组相比，两组早产儿呼吸暂停发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但是两组在平均发生呼吸暂停次数上的差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 纳入研究的局限性分析 (1)本次研究中虽然纳入了8个结局指标，但在提取基本资料的过程中发现，由于不同的研究者在进行研究时根据自己的需要制定的结局指标，从而导致研究中可能涉及的结局指标不能合并，使样本量减少。(2)大部分研究未对随机方法进行描述，多数研究未实施盲法与分配隐藏，可能存在偏倚。(3)纳入文献的结局指标有限或研究者测量的工具不同，使得一些重要的指标不能进行统计分析，如血红蛋白、血清免疫因子、神经发育指标、肢体活动度及心率变异度等。国外的一些研究并不是以体质量、身长等作为主要结局指标，仅作为参考，干预时间较短，不能与其他研究进行合并；或者有些研究追踪时间长，校正年龄至幼儿2岁时进行生长及神经发育的检查，与其他研究差异较大，因此不符合纳入标准而被排除，纳入本研究的外文文献仅有3篇。

4 小结

本文Meta分析研究结果显示，抚触可促进早产儿早期生长发育，并可能降低胃肠功能紊乱及呼吸系统疾病的发生，抚触是促进母子间感情的有利措施，对早产儿是值得推广的一项护理干预。